外伤骨折后神经损伤医疗事故
分类：案例集锦    时间：(2019-11-08 09:59)     点击：115
      外伤骨折后神经损伤医疗事故
      2009年11月10日，其因右膝关节跌伤二小时伴肿痛，活动受限而入住XX 县中医院。急诊在静脉复合麻醉下行“右侧腓肠肌断裂修补及右膝后伤口清创缝合术”。术后予以患肢石膏托外固定，抗感染对症处理。2009年11月16日该院医生再次对其在联合腰麻下行“右胫骨平台骨折切开复位内固定术＋自体髂骨植骨术＋关节腔探查术”，术后予以抗感染等对症治疗，于2009年12月1日拆线出院。2011年4月30日再次入住该医院行“右胫骨平骨折术后内固定取出术”，住院ll天出院。2012年2月9日王XX 入住合肥市第一人民医院，入院诊断为右胫骨平台骨折术后、右腓总神经损伤，经对症治疗后于2012年2月13日出院。现王XX 右腿无力，不能弯曲，右踝活动受限，足下垂。王XX 现今的后果系XX 县中医院诊疗过程中体检不仔细，诊断不全面，观察不详细，处理不及时所致。对此，马鞍山医学会医疗事故鉴定委员会作出马鞍山医鉴字（2012）003号鉴定书予以确认，认定“本病例属于三级丙等医疗事故，院方负主要责任”，建议其还需进一步康复治疗，必要时行踝融合术。可责任明确至今，XX 县中医院对王XX 的损失赔偿问题仍不闻不问。现诉至法院，请求依法判令XX 县中医院赔偿王XX 各项经济损失207054.32元（其中医疗费19364.9元、住院伙食补助费780元、陪护费3783元、残疾生活补助费118629元、残疾用具（拐棍）费200元、交通费6000元、精神损害抚慰金26362元，共计256817.9元，按80%计205454.32元，鉴定费1600元），并承担本案全部诉讼费用。后续治疗费用待实际发生后另行主张。庭审中，王XX 依照《侵权责任法》的相关规定，对其经济损失当庭变更为医疗费27464.82元、误工费61680元（60元／天×1028天）、住院伙食补助费1200元（20元／天×60天）、护理费12600元（60元／天×60天＋50元／天×180天）、营养费3600元（20元／天×180天）、残疾生活补助（残疾赔偿金）37392元（6232元／年×6年）、精神损害抚慰金18000元、交通费6000元、残疾用具费200元，合计168136.82元，诉请赔偿80%计134349.45元以及鉴定费9740元。
原审查明：2009年11月10日，王XX 因“跌伤右膝关节二小时伴畸形、流血”，入住原XX 县中医骨伤医院（XX 县中医院前身）就诊，经检查初步诊断：1、右膝关节脱位（开放性）；2、右胫骨平台骨折；3、右小腿屈侧肌群肌肉断裂。入院后给予急诊清创术，术后给予屈膝位石膏托外固定，对症处理。2009年11月15日行MRI检查结果示：1、胫骨平台骨折，脱位；2、右膝前交叉韧带损伤，腓侧副韧带撕裂伤；3、内外侧半月板损伤；4、关节腔积血；5、股骨下段骨挫伤。在各项术前准备完毕后，于2009年11月17日在腰麻下行“右胫骨平台骨折切开复位＋内固定＋植骨术”，术后给予对症治疗。2009年12月1日，王XX 有两处伤口未完全愈合，医方给予间断拆线，并继续石膏托固定，出院医嘱：继续对症治疗、加强功能锻炼、一月后复查、随诊。王XX 出院后就其术后曾多次到XX 县中医院及其他医院门诊检查治疗。2011年4月30日，王XX 再次到XX 县中医院取内固定，当日下午在联合腰麻下行“右胫骨平台骨折术后内固定取出术”，于2011年5月10日出院，入、出院诊断：右胫骨平台骨折术后，出院医嘱：继续换药、对症治疗、加强功能锻炼、术后两周拆线、随诊。王XX 在XX 县中医院每次手术前，医方均交代了手术的相关问题及可能出现的意外情况等，王XX 及亲属表示理解并签署了手术知情同意书。2012年2月9日，王XX 因“右膝术后右膝及右踝活动受限3年”入住合肥市第一人民医院，经对症治疗后于2012年2月13日出院，入、出院诊断：右胫骨平台骨折术后、右腓总神经损伤。王XX 出院后即要求XX 县中医院损害赔偿。
2012年3月6日，马鞍山市医学会受XX 县卫生局委托对该病例进行医疗事故技术鉴定，于2012年3月14日作出马鞍山医鉴字（2012）003号医疗事故技术鉴定书，
分析意见认为：
1、院方对患者开放性损伤施行清创、腓肠肌吻合术、骨折复位、内固定，手术方案正确。
2、目前患者出现踝下垂，踝关节跖屈位畸形，是由患者系高能量损伤、腓肠肌撕裂伤、腓总神经损伤等综合因素所致。
3、院方对患者王XX 在诊疗过程中存在体检不仔细、诊断不全面、观察不详细、处理不及时；入院时在病历中表述踝关节正常，术后及石膏固定后观察不详细，石膏拆除后出现踝下垂，未进行及时有效处理。
4、石膏拆除后未对患者进行有效康复指导。
作出的结论为本病例属于三级丙等医疗事故，院方负主要责任。
2012年3月26日王XX 再次入住合肥市第一人民医院，明确诊断为“右腓总神经损伤”，于2012年3月30日在全麻下行右腓总神经探查松解术，术后予以活血化瘀对症及营养神经等支持治疗，2012年4月5日出院。现王XX 以XX 县中医院对其诊疗行为有过错，造成人身损害为由提起诉讼，要求XX 县中医院赔偿。
诉讼中，王XX 申请医疗过错及伤残等级、“三期”评估鉴定，经原审法院委托，南京医科大学司法鉴定所于2012年9月18日出具南医大司鉴所（2012）书鉴字第61号司法鉴定意见书，作出鉴定意见，在鉴定意见书中
分析说明认为：
1、关于XX 县中医骨伤医院诊疗行为。胫骨平台骨折伴膝关节脱位是强大的高能量损伤所致，软组织损伤严重，常合并有韧带、神经及血管损伤，临床一定要仔细评估血管神经状况，必要时行血管造影，特别注意腓总神经功能评估。治疗上，开放性胫骨平台骨折有绝对手术治疗指征。预后并发症发生率高。本例，王XX 入院时右膝部软组织损伤严重，阅当日摄X线片示右胫骨内、外侧平台粉碎性骨折伴右膝关节脱位，临床诊断为“右膝关节脱位（开放性）、右胫骨平台骨折、右小腿屈侧肌群肌肉断裂”，可行急诊予清创术，术中吻合腓肠肌未见不当，ll月15日又行MRI检查提示右胫骨平台骨折伴有前交叉韧带、腓侧副韧带及双侧半月板损伤，存在手术指征，选择“右胫骨平台骨折切开复位＋内固定术”可行，术前告知手术风险，考虑患者系膝部高能量的损伤，临床应高度注意神经功能状况评估，但院方病程记录内容过少，仅在护理记录中有肢端血运、感觉记录，尚缺术后石膏固定期间肢端活动情况评价，缺乏必要的患肢神经功能评估，另出院记录中未见石膏固定期限及注意事项，存在对王XX 原发损伤重视不足、查体不全面及出院医嘱不详细的过错。王XX 于2011年4月30日再次入院取内固定时，入院查体右踝关节功能极差，结合其原发损伤程度，应考虑到神经损伤所致的可能，临床上可行鉴别诊断排除神经损伤，以利于早期发现尽早治疗，但未见院方采取进一步诊断措施，存在对王XX 后期病情重视不足的过错。王XX 后期肌电图检查证实存在右腓总神经损伤，其原发右膝部损伤、院方手术及损伤修复过程中瘢痕卡压等均可能是损伤该神经的因素，院方对王XX 两次住院期间神经损伤或功能评估重视不足，不能排除对延误后续神经损伤的治疗存在不良影响。
综上，XX 县中医骨伤医院对王XX 原发损伤重视不足、查体不全面及出院医嘱不详细，对王XX 第二次住院期间右踝关节功能障碍重视不足，存在过错。
2．关于因果关系及参与度。
胫骨平台骨折的手术治疗后并发症发生率仍较高，如膝关节僵硬、不愈合、创伤后关节炎等。王XX 外伤致右胫骨平台骨折、右膝关节面破坏严重，且伴有关节韧带、半月板损伤，及右腓总神经损伤可能，即使经过正规治疗亦不能排除并发症发生的可能。其目前右膝、右踝关节功能障碍主要与原发损伤严重、右腓总神经损伤有关，XX 县中医骨伤医院的上述诊疗不当对延误王XX 神经损伤的治疗存在不良影响，为次要因素，考虑医疗过错的参与度（原因力大小）以16％-44％为宜。
鉴定意见为：XX 县中医骨伤医院对王XX 原发损伤重视不足、查体不全面及出院医嘱不详细，对王XX 第二次住院期间右踝关节功能障碍重视不足，存在过错；王XX 右膝、右踝关节功能障碍主要与原发损伤严重、右腓总神经损伤有关，XX 县中医骨伤医院的上述诊疗不当为次要因素，考虑医疗过错的参与度（原因力大小）以16％-44％为宜；其伤后误工期限自受伤之日起至本次定残前一日止为宜，护理期限以8个月为宜，营养期限以6个月为宜。
原审认为：XX 县中医院与王XX 为医患关系。医院应履行其职责和义务，为患者提供及时、有效和安全的医疗服务。现王XX 右膝、右踝关节功能障碍，虽主要与原发损伤严重、右腓总神经损伤有关，且XX 县中医院急诊予清创术，术中吻合腓肠肌未见不当，以及选择“右胫骨平台骨折切开复位＋内固定术”可行，手术方案正确，但医院的诊疗行为存在对王XX 原发损伤重视不足、查体不全面及出院医嘱不详细，对王XX 第二次住院期间右踝关节功能障碍重视不足的过错，经司法鉴定医方过错因素为次要因素，对王XX 右膝、右踝关节功能障碍的参与度即原因力大小为16％-44％之间。
     故XX 县中医院对王XX 因其医疗行为造成的损害，应依法承担相应的民事赔偿责任。本案诉前的医疗事故技术鉴定对王XX 的诊疗行为存在过错的鉴定意见，与诉讼中的医疗过错司法鉴定意见基本一致，但医疗事故技术鉴定只作出了医疗事故等级及医疗事故责任的鉴定结论，没有对医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小作出鉴定结论。所以本案确定医疗损害赔偿责任以医疗过错鉴定结论作为依据之一。根据医疗损害后果、医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病之间的关系，结合患者个体差异等因素，确定XX 县中医院承担40％的民事赔偿责任。
    判决：一、原告王XX 医疗费21836.37元、误工费57136.24元、住院伙食补助费900元、护理费12450元、营养费3600元、残疾赔偿金37392元、交通费4000元、鉴定费9740元，合计147054.61元，由被告XX 县中医院赔偿58821.85元（147054.61元×40%）；二、被告XX 县中医院赔付原告王XX 精神损害抚慰金人民币8000元；三、驳回原告王XX 其它诉讼请求。上列一、二两项所确定的给付内容，限被告XX 县中医院于本判决生效后十日内一次性付清。本案受理费4382元，原告王XX 负担2344元，被告XX 县中医院负担2038元。受理费原告起诉时已预交，被告承担的部分直接给付原告。
宣判后，王XX 不服向本院提起上诉称：南京医科大学司法鉴定所关于医疗过错参与度（原因力大小）为16%－44%的结论，不能作为裁判的依据，应以马鞍山市医学会的医疗事故技术鉴定书为依据，改判XX 县中医院承担王XX 的各项损失144089.45元，理由如下：一、王XX 现有的损害结果首先是由于XX 县中医院在诊疗过程中存在体检不仔细、诊断不全面、观察不详细、处理不及时，其次是入院时院方未进行及时有效处理，错过了最佳治疗时间所致，所以医院应负有主要责任。二、马鞍山市医学会的医疗事故技术鉴定书认定XX 县中医院承担主要责任，实质上已明确了XX 县中医院的过错程度为主要过错。这与我国《侵权责任法》第五十四条的规定完全吻合。三、南京医科大学司法鉴定所关于医疗过错参与度（原因力大小）为16%－44%的结论，无任何依据。
     医疗过错参与度鉴定实质上就鉴定医疗机构过错程度，而我国现行的医疗法律法规及技术规范对医疗过错参与度的系数（或百分比）未规定具体的数值，鉴定结论存在明显瑕疵，不能作为裁决依据。四、目前，我们关于医疗过错参与度（医疗过错程度）的规定，只在《医疗事故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》中有体现，采用的是五分法，即无责任、轻微责任、次要责任、主要责任、完全责任，并无具体的系数或百分比。医疗事故技术鉴定书内容明确、具体、规范，其证明力应当被确认。五、一审法院认为王XX 对损害的发生也有过错的，所以减轻XX 县中医院的责任，显然是错误的。
XX 县中医院辩称：一审认定事实清楚，适用法律正确，请求依法驳回王XX 的上诉请求。
二审中，各方当事人均未提交新的证据。
二审查明的事实与原审相同。
综合双方当事人的诉辩意见，合议庭归纳本案二审争议焦点是：原审认定XX 县中医院承担40%的赔偿责任比例是否适当。
本院认为：公民享有生命健康权。根据法律规定，患者在医院治疗过程中，如果医疗机构在医疗行为上存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害而构成医疗事故的，则医疗机构应承担相应的民事赔偿责任。本案中，王XX 因右膝关节跌伤入住XX 县中医院治疗，出院后曾多次到XX 县中医院及在其他医院门诊治疗。后于2012年2月9日入住合肥市第一人民医院治疗，入、出院诊断为：右胫骨平台骨折术后、右腓总神经损伤。后经马鞍山市医学会鉴定为三级丙等医疗事故，院方负主要责任。
     2012年4月5日，王XX 向原审法院提出申请，要求对医院的过错程度、伤残等级及“三期”进行评估鉴定，经南京医科大学司法鉴定所鉴定为XX 县中医骨伤医院的上述诊疗不当为次要因素，考虑医疗过错的参与度（原因力大小）以16％-44％为宜。
     王XX 依照《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定主张其经济损失，赔偿责任比例应当以医疗过错司法鉴定结论为依据进行确定。再医疗事故鉴定属于行政鉴定，解决的是行政部门在处理医疗事故的专门性问题，而医疗过错鉴定主要审查医疗机构是否存在过错及过错的参与度等问题，当二者并存在时，应以医疗过错司法鉴定为主。故对王XX 依据医疗事故鉴定提出的要求XX 县中医院承担80%赔偿责任的主张，本院不予支持。根据医疗过错司法鉴定结论中医疗过错的原因力大小，并结合医疗事故鉴定意见，本院确定XX 县中医院承担44%的民事赔偿责任。
      综上，原审认定事实清楚，但对赔偿责任比例的划分不当，应予以调整。王XX 的上诉理由部分成立，本院予以部分支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下
一、维持安徽省XX 县人民法院（2012）含民一初字第00320号民事判决第二项、第三项，即：“二、被告XX 县中医院赔付原告王XX 精神损害抚慰金人民币8000元”、“三、驳回原告王XX 其他诉讼请求”；
二、变更安徽省XX 县人民法院（2012）含民一初字第00320号民事判决第一项“原告王XX 医疗费21836.37元、误工费57136.24元、住院伙食补助费900元、护理费12450元、营养费3600元、残疾赔偿金37392元、交通费4000元、鉴定费9740元，合计147054.61元，由被告XX 县中医院赔偿58821.85元（147054.61元×40%）”为“王XX 医疗费21836.37元、误工费57136.24元、住院伙食补助费900元、护理费12450元、营养费3600元、残疾赔偿金37392元、交通费4000元、鉴定费9740元，合计147054.61元，由XX 县中医院赔偿64704元（147054.61元×44%）”。

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