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溶栓药过量颅内感染医疗事故

，，向本院提出诉讼请求：1.请求法院依法判令，，医院支付医疗费676674.68元、残疾赔偿金297140.7元、精神损害赔偿金100000元、护理费1110030.18元、住院伙食补助费12560元、交通费3895.4元、律师代理费50000元、营养费4800元、卫生用品费125024元、鉴定费（包括鉴定人差旅费）15650元、误工费42832.18元、病历复印费480元、辅助器具费5104元，共计2444191.14元。事实和理由：，，因颅内动脉瘤术后2月余于2016年11月1日入住，，医院，入院后诊断为：颅内动脉瘤术后脑积水。医生建议手术治疗，于11月15日行“侧脑室-腹腔分流术”，术后发现左上肢肿胀，超声提示：左锁骨下静脉，左颈内静脉血栓，给予抗凝治疗后出现脑出血，于2016年11月21日行“脑室钻孔引流术”，12月8日发现疑似颅内感染经过治疗不见好转，12月16日行“脑室腹腔分流系统修正术”。术后因病情危重于12月19日转入吉林大学第一医院治疗，诊断为：颅内感染，脑室出血，脑积水，侧脑腹腔分流术后12月20日行“侧脑室-腹腔分流管拔除术”，术后对症治疗，2017年1月21日转回当地医院治疗，2017年4月7日出院。综上所述，，，医院在，，的治疗过程中因为严重失误导致，，出现左上肢静脉血栓，脑出血及颅内感染等，使，，多次住院，支付巨额医药费，并落下残疾，这些损害后果都是，，医院的过错造成的，医院应该承担全部责任。

，，医院辩称：

一、，，医院对，，所实施的医疗行为无过错。吉林瑞光司法鉴定中心吉瑞司鉴中心（2018）法临鉴字第0103号提出的“，，医院对被鉴定人，，的医院行为存在过错”的结论无依据，不应当成为本案定案的根据。

1、患者，，来我院前10日病情加重时开始，一直进食差，入院后饮食情况较前无明显好转，且外周血管条件不好（入院时血管超声检查就有双下肢的肌间静脉血栓），静脉输液困难，行锁骨下静脉置管为病情需要。导管相关性静脉血栓形成属正常的并发症，为防止一旦血栓脱落导致肺动脉栓塞危及病人生命，我们请相关科室会诊后给予抗凝治疗，并向患者家属交代清楚抗凝治疗有出血的风险。治疗过程中我们所应用的银杏叶提取物、奥扎格雷钠、低分子右旋糖酐及拜瑞妥都是按照药品说明书的规定剂量及血管外科会诊意见应用，而且发生脑出血当时急检凝血常规的各项指标也都是正常的（详见病因中2016年12月13日和12月15日的化验结果），鉴定结果中提出的“治疗血栓联合用药导致药品的毒副作用相互叠加，导致溶栓药诱发右侧枕叶出血破入脑室，医方存在过度用药为过错之一”的结论，完全是鉴定人在没有基本的医学知识及药理知识前提下的不负责任的主观臆断。

2、颅内出血后我们先后给予行脑室外引流术及腰大池引流术，同时给予抗生素预防颅内感染；给予尿激酶颅内注射促进脑室内积血的引流（2015版自发性脑出血治疗指南中指出脑室内应用尿激酶等纤溶药，可通过加速血块溶解和血液清除来降低死亡率和残疾率，IIa级推荐）；在以上所有的操作过程中我们严格执行外科无菌操作规范，且出现颅内感染后根据细菌培养的结果系统的应用抗生素抗感染治疗，使颅内感染很快得到控制。因此说医方没有尽到颅内感染的注意义务是毫无根据的，是错误的。

3、患者颅内出血后病情加重的根本原因是因为颅内出血致脑积水加重，因此治疗上我们给予尽快引流颅内积血，感染控制后恢复分流系统工作，以期解决患者脑积水的问题是没有错误的。颅内出血后我们给予脑室外引流及腰池引流过程中，患者意识状态的好转及当时头部CT显示影像学上脑积水的改善都足以证实这一点。2016年12月15日在血常规脑脊液化验结果证实颅内感染得到控制后，因此于12月16日行脑室腹腔分流系统修正术是符合临床操作规范的。此时如贸然拔除分流系统是无客观依据的，也是对患者的治疗极不负责任的。而后临床证实原分流系统不工作，在感染控制的前提下拟更换分流系统也是对患者当时的病情来说也应是积极有效的措施。

4、吉林瑞光司法鉴定中心两位司法鉴定人无神经外科的从业经历，不具备对此类病例进行鉴定专门知识，不具备业务水平和专业知识技能，违反了《司法鉴定程序通则》及相关法律对鉴定人资质及业务水平的要求。

《司法鉴定程序通则》第二条规定“司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动”。《司法鉴定人登记管理办法》第三条“本办法所称的司法鉴定人是指运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提出鉴定意见的人员”。本案中的鉴定人出庭时承认自己没有从事神经外科，没有这方面的专门知识，对动脉瘤性蛛网膜下腔出血及其并发症脑积水的诊治及预后一无所知；对静脉血栓形成、脑出血及颅内感染诊断和治疗一无所知；对各项化验结果和所应用药物的药理知识也是一无所知；对脑室腹腔分流系统修正术的手术目的及手术的方法一无所知，这样的鉴定人专业技术方面不能进行此类案例的鉴定工作。对自己所做的鉴定涉及科学的问题根本无法予以解答。鉴定人不具备本案鉴定的专门知识不能解答专业问题，已经违反了相关法律规定。

5、吉林瑞光司法鉴定中心的司法鉴定人连被申请人的损害后果与原有病的关系都没有分清，将患者原有疾病错误的认定为医疗过错的后果，鉴定分析及结论明显错误。

鉴定人在鉴定工作中无视患者，，原发疾病对其所造成的伤残程度，患者，，在2016年11月1日入，，医院时的状态已经是生活不能自理（病历中明确记录神经系统查体患者为嗜睡状态，意识内容是意识模糊，有不完全运动性失语，双侧上肢肌张力增高，双上肢肌力4级，双侧下肢肌力2级，项强三横指）。在鉴定书中没有任何对原有疾病与被申请人目前状况的分析说明，在庭上接受质询时，鉴定人不能说明，但为了掩饰其错误，鉴定人竟说这种状态不构成伤残，吉林瑞光司法鉴定中心对本案的鉴定错误及对法律的不严肃已使其鉴定书与事实严重不符。

6、鉴定人无视患者，，原发疾病的严重性及其所致的伤残程度，无视患者在出血完全吸收及颅内感染控制后，患者未及时积极再次行分流手术治疗脑积水，以致脑积水及其对病人造成的后果持续存在的事实，孤立地以整个诊疗过程中的个别并发症作为患者伤残程度的主要原因的做法，是完全错误的。

7、《司法鉴定程序通则》第二十三条规定“司法鉴定人进行鉴定，应当依下列顺序遵守和采用该专业领域的技术标准、技术规范和技术方法：（一）国家标准；（二）行业标准和技术规范；（三）该专业领域多数专家认可的技术方法”。瑞光鉴定中心及鉴定人没有依据国家、行业标准及技术方法，并且当庭不能提交不能说明，瑞光鉴定书鉴定依据明显不足。

8、吉林瑞光司法鉴定中心对患者，，目前病情状态所做出的植物生存状态是缺乏科学依据的；认为我们的医疗行为与病人的目前状态存在因果关系也是很不客观的，患者目前的状态是多方面因素综合的结果。

患者目前病情状态的基础是其原发疾病加重。患者于2016年8月26日在吉林市中西医院结合医院入院时即为颅内动脉瘤二次破裂出血，处于深昏迷状态，属于Hunt-Hess分级5级（王忠诚神经外科学P762~763中描述，动脉瘤临床分级5级深昏迷，去脑强直，濒死状态）。且2016年11月1日入，，医院时即已生活完全不能自理。《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》2016版中明确指出颅内动脉瘤再破裂出血与高残疾、高致死率直接相关，且再出血发生时间越早，其预后越差。

患者颅内动脉瘤出血后并发脑积水的其预后差的关键。《中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范》2016版中明确指出蛛网膜下腔出血相关慢性症状性脑积水应采取脑脊液分流术。患者在颅内出血吸收后以及感染控制后未及时再次行脑脊液的分流手术，是其病情未好转及进一步加重的关键。

二、吉林瑞光鉴定中心对本案所作出的鉴定意见与吉林佳昌司法鉴定中心对本案所作出的鉴定意见不同，且鉴于吉林瑞光鉴定意见存在重大错误，人民法院应当重新委托鉴定。

吉林瑞光司法鉴定中心吉瑞司鉴中心（2018）法临鉴字第0103号司法鉴定意见分析说明记载：“……治疗血栓联合用药导致药品的毒副作用相互叠加，导致溶栓药诱发右侧枕叶出血破入脑室，医方存在过度用药为过错之一”。而人民法院委托的吉林佳昌司法鉴定中心对本案所作出的鉴定意见明确为：，，医院不存在过度用药的问题。面对相互矛盾的司法鉴定意见，鉴于瑞光司法鉴定意见书存在的前述错误，在此情况下，，，医院认为依法应当委托重新鉴定，我方的重新鉴定申请，人民法院应当支持。，，医院请求并建议委托国家级鉴定机构对本案进行重新鉴定。

综上所述，为维护，，医院的合法权益，确保司法的公正，，，医院需要一个分析得体、客观公正、结论明确的司法鉴定意见，吉林瑞光鉴定中心的法医学鉴定结论显然是不可接受的错误结论。，，医院认为，我方申请重新鉴定的请求希望人民法院准许。

本院经审理查明：，，于2016年8月26日因脑出血入吉林省吉林中西医结合医院治疗，诊断为左侧椎动脉夹层动脉瘤、自发性蛛网膜下腔出血，入院治疗40天行全脑血管连续造影术、左侧椎动脉夹层动脉血管内支架辅助、弹簧圈栓塞术。出院记录中关于出院情况记载如下：病人一般状态良好、神志清醒、懒言语、自觉头痛不明显。头晕轻微，无恶心及呕吐，四肢活动自如，无抽搐发作，生命体征平稳。查体：神志清醒，懒言语。双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射存在，颈无抵抗，双侧反射对称存在，四肢可动，双侧巴彬斯基症阴性。

2016年11月1日，，，因颅内动脉瘤术后、脑积水入，，医院就诊，入院治疗48天。2016年11月15日全麻及区域阻滞复合麻醉下行脑室－腹腔分流术。11月21日全麻及区域阻滞复合麻醉下行脑室钻孔引流术；12月16日局麻下行脑室分流管修正术。后，，病情恶化，出现脑出血、颅内感染等症状。根据2016年11月18日的会诊单会诊记录记载：病人现有临床资料诊断，左上肢静脉血栓（急性期）明确。治疗上给予拜瑞妥（利伐杀班）10mg2日口服。2周后复查静脉彩超。有变化，随诊。当日的医嘱单记载，奥扎格雷钠氯化钠注射液（华益通）[100ml：80mg]静脉滴注2日、利伐杀班片（嘱托）10mg口服2日。根据2016年12月8日主观病历记载当日，，出现精神略差情况，主任医师查房后指示：现患者状态尚可，嘱患者家属加强营养。积极对症改善循环、调整电解质平衡、神经营养及促醒治疗。向患者家属详细交代患者病情。行头部换药。开率患者颅内感染，且对头孢过敏，万古霉素应用已2周，行替加环素对症治疗。考虑脑室外引流管为感染源，予以拔除。同时行腰椎穿刺置管。后，，家属认为，，医院在治疗过程中包含上述两处的多种治疗措施有误，导致，，脑出血、颅内感染最终至昏迷等状态，故要求转院治疗。

2016年12月19日，，至吉林大学第一医院治疗，住院治疗33天。入院诊断为：颅内感染、脑室出血、脑积水、侧脑室腹腔分流术后、支气管炎、双肺肺炎变、心包积液、脂肪肝、右肾小囊肿。出院小结中记载经主任查房后指示：颅内感染明确，需拔除脑室腹腔分流管，术中留取脑脊液行常规及培养检查，术后予以抗生素及腰穿等对症治疗，必要时予以行腰大池引流。2016年12月20日在全麻下行脑室腹腔分流管取出术。患者在外院住院时发现双侧上肢血栓，予以完善四肢静脉超声检查，结果回报后予以请血管外科进行会诊，补充临床诊断：左颈内静脉血栓形成、左上肢深静脉血栓形成、双下肢深静脉血栓形成，建议抗凝治疗。……患者家属今日要求转回当地医院，请示上级一声，告知转院后的注意事项后未其办理了出院手续。出院注意事项中载明：1、转入其他医院继续治疗；2、继续抗感染治疗，定期腰穿，留取脑脊液，明确颅内感染情况……。

2017年1月21日，，入吉林省吉林中西医结合医院住院治疗。治疗76天。以脑出血术后入院，出院诊断为：左侧椎动脉夹层动脉瘤栓塞术后、交通性脑积水、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅲ级、原发性高血压1级，很高危、2型糖尿病、慢性支气管炎、泌尿系感染、荨麻疹。

自2017年4月10日至2018年1月30日，先后十三次至吉林省吉林中西医结合医院进行门诊治疗，其中2017年4月10日，处置建议为：四肢推拿治疗一日一次，针刺治疗一日一次；运动疗法（四肢被动活动）一日2次，2017年4月20日起后的门诊医嘱为使用药物人血白蛋白、乳果糖、开塞露、洛塞克、天麻、三七、氯雷他定、感冒清热颗粒、醒脾开胃颗粒等。

本次诉讼所涉鉴定情况：2017年10月30日，吉林雾凇司法鉴定所作出司法鉴定意见书，结论为：，，无民事行为能力。针对，，医院的治疗行为，经双方当事人选定，经我院委托，吉林瑞光司法鉴定中心2018年1月23日作出鉴定结论：认为，，医院在治疗过程中未遵会诊意见，溶栓药物使用过量、未尽到颅内感染的注意义务及发生感染后未及时行植入体拔出术致大脑损伤导致植物人的生存状态，最终的鉴定意见为：1、，，医院的治疗行为存在过错；2、医方过错与，，持续植物人生存状态存在因果关系；3、医方承担主要过错责任；4、，，目前为持续植物人生存状态已构成一级伤残；5、，，已构成医疗依赖；6、，，医疗依赖费用2000元月；7、，，脑出血后营养费约需6000元；8、，，约需纸尿裤、尿垫依赖费用830元月。吉林佳昌司法鉴定中心作出司法鉴定意见书：1、，，医院对被鉴定人，，治疗未见过度医疗；2、不宜评定2016年11月1日时被鉴定人，，伤残等级；3、被鉴定人，，2016年12月19日至2017年1月21日在吉林大学第一医院及2017年1月21日至2017年4月7日在吉林中西医结合医院住院期间未见与治疗脑部疾病无关的医疗费用。

庭审中赵宏霞提交各类票据证明其所支出的各项费用如下：1、按摩费用：自2017年4月15日起至2017年11月30日期间对赵宏霞进行按摩支付名媛贵族美容养生会馆按摩费45800元；2、护理用品费用：吸痰管、床单、电动吸痰器、气垫床费用共计5120元、鱼跃条形裤褥垫580元、飞利浦血氧仪380元、成人护理垫、成人纸尿裤13200元，以上合计19580元；3、外购药品：洛赛克、开塞露人血白蛋白、络活喜、枸橼酸钾颗粒、四蘑汤、乳果糖口服液、健胃消食片、中药饮片、天麻、三七、奥美拉唑胶囊、感冒清热颗粒、醒脾开胃颗粒、果味钾颗粒、马应龙膏、葡萄糖酸钙口服液、息斯敏氯雷他定片等外购药共计支出15900.2元；4、交通费用支出（含120急救车费用）4710.05元；5、病历复印费用600元；6、三次鉴定及相关费用15650元；7、律师费50000元；8、自2016年11月1日至2016年12月19日在，，医院治疗期间支付医疗费217702.52元、2016年12月19日至2017年1月21日在吉林大学第一医院治疗期间支付医疗费216741.58元、2017年1月21日至2017年4月7日在吉林省吉林中西医结合医院治疗期间支付医疗费30926.83元。

另查明：2017年11月1日，吉林市船营区人民法院作出（2017）吉0204民特31号民事判决书宣告，，为无民事行为能力人、指定张显科、张伟为，，的监护人。

再查明：，，系城镇居民，治疗前已退休并领取退休金。

认定上述事实的证据有：病历、收据、医疗费票据、律师费票据、鉴定费票据、火车票、120急救车票据、鉴定意见书、（2017）吉0204民特31号民事判决书等。

本院认为：关于，，医院是否应当承担赔偿责任及责任比例的问题。根据2016年11月18日的与血液外科的会诊单会诊记录记载：病人现有临床资料诊断，左上肢静脉血栓（急性期）明确。治疗上给予拜瑞妥（利伐杀班）10mg2日口服。2周后复查静脉彩超。有变化，随诊。当日的医嘱单记载，奥扎格雷钠氯化钠注射液（华益通）[100ml：80mg]静脉滴注2日、利伐杀班片（嘱托）10mg口服2日。根据2016年12月8日主观病历记载当日，，出现精神略差情况，主任医师查房后指示：现患者状态尚可，嘱患者家属加强营养。积极对症改善循环、调整电解质平衡、神经营养及促醒治疗。向患者家属详细交代患者病情。行头部换药。考虑患者颅内感染，且对头孢过敏，万古霉素应用已2周，行替加环素对症治疗。考虑脑室外引流管为感染源，予以拔除。而，，医院在后续治疗中均未按照上述意见予以治疗，吉林瑞光司法鉴定中心的鉴定意见认为，，医院在治疗过程中未遵会诊意见，溶栓药物使用过量、未尽到颅内感染的注意义务及发生感染后未及时行植入体拔出术致大脑损伤最终导致植物人的生存状态，故，，医院对，，的医疗行为存在过错、医方过错与，，持续植物人生存状态存在因果关系，应当承担主要责任。庭审中，，，医院主张重新鉴定，但未能充分举证证明该鉴定结论存在《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条中适用重新鉴定的情形，本院对该鉴定结论予以采信，故，，医院应当承担赔偿责任。考虑到，，自身身体情况，结合吉林瑞光司法鉴定中心关于，，医院应承担主要责任的鉴定结论，本院酌定，，医院应承担的责任比例为70%。

判决如下：

一、被告，，医院于本判决生效后医疗费为421729.80元、伤残赔偿金数额为92856.47元、精神损害抚慰金42000元、护理费为197386.73元、交通费2500元、住院伙食补助费为10990元、鉴定费及鉴定人员差旅费10955元、卫生用品费用为44100元、营养费4200元、病历复印费420元、辅助器具费4466元、律师费30000元；

二、驳回原告，，的其他诉讼请求。

溶栓药过量颅内感染医疗事故