医疗保险责任险医疗事故 |
分类:案例集锦 时间:(2019-11-10 08:36) 点击:146 |
原告诉称,原告母亲,,于2013年12月29日入被告医院待产,于12月30日自然分娩一女婴,出生后窒息且右上肢瘫,抢救后先后转入四平市中心医院、吉林大学第一医院,诊断为新生儿窒息,新生儿呼吸窘迫综合症,臂丛神经损伤(右侧)等,于复旦大学附属华山医院行臂丛神经探查术治疗。吉林中正司法鉴定所鉴定意见为:,,县中医院在对,,的治疗过程中存在医疗过失行为,其过失行为与刘,,右上肢损伤结果之间存在因果关系,医疗过失参与度为100%。2016年9月5日,四平市中级人民法院(2016)吉03民终734号民事判决书,认定保险公司在个人责任险40万元范围内赔偿刘,,医疗费、交通费、住院伙食费、住宿费、护理费,扣除10%,合计130696.07元。保险公司在法律费用赔偿责任险6万元范围内赔偿律师代理费、鉴定费11900.00元。2017年5月23日,,,县人民法院(2017)吉0322民初1193号民事判决书,判决保险公司赔偿医疗费、护理费、伙食补助费、住宿费、交通费,共计37751.53元,在法律费限额内赔偿律师代理费2500.00元。判决后,原告继续到吉林大学第一医院康复治疗,新产生医疗费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费等各项费用合计81144.70元,请求法院判令二被告予以赔偿;诉讼费用和律师代理费由被告承担。 被告保险公司辩称,根据保险合同约定,每次事故的免赔率为10%,所以在赔偿金额中应当扣除10%免赔率,原告主张的医疗费,按照具体票据确定,护理费按一人计算,由于原告没有住院,不同意赔偿住院伙食补助费、住宿费金额过高,每天应不超过公务人员出差住宿标准200元,根据中国人民,,股份有限公司医疗责任保险条款第24条,医疗责任每人赔偿限额指的是对患者的赔偿限额,因此本起医疗事故,我公司最高的赔偿限额为20万元,扣除10%为18万元,本事故经过两次判决,我公司已经在保险限额内履行了赔偿义务,不应当再承担赔偿责任。 被告医院辩称,,,县中医院对原告起诉的要求我院承担责任所主张的事实没有异议,但要求赔偿数额过高,由法院进行依法认定,我院在被告保险公司处投保了医疗责任险,应由被告保险公司在保险限额内承担责任。 根据原告方诉讼请求与被告方答辩,总结本案审理的争议焦点问题:原告的合理损失应该是多少? 原告举证如下: 证据一、刘,,、,,、刘天阳身份证、户口本复印件,证明原告及法定代理人主体身份。二被告质证无异议。 证据二、(2015)梨民一初字第2号、(2016)吉03民终734号判决、(2017)吉0322民初1193号判决,证明生效法律文书认定保险公司在40万元医疗责任限额内赔偿医疗费、交通费、住院伙食费、住宿费、护理费合计130696.07元+37751.53元,在法律费用赔偿责任6万元范围内赔偿律师代理费、鉴定费、诉讼费11900元+2500元+2896元。被告医院质证无异议。被告保险质证有异议,根据保险条款的约定,赔偿限额为每位患者20万元,不是40万元,法律费用包含在每位患者最高赔偿限额内。 证据三、门诊手册1本,证明原告在吉大一院治疗情况。二被告质证有异议,门诊手册没有相应的治疗方案的记载,也没有医生的签字或印章,和本案的关联性我方有异议。 证据四、医疗费票据11张,证明医疗费数额23296.9元。二被告质证票据真实性无异议,因没有相对应的医疗门诊手册记载费用支出的合理性存在异议。 证据五、住宿费票据30张,证明住宿费数额26010元。被告医院质证有异议,原告住的是商务酒店,并不是一般陪患性质的旅店,所以数额过高。被告保险公司有异议,提供票据可以看出原告在该酒店开了90天的住宿票据,每日金额289元,该住宿费标准明显过高,通过网上查询,该酒店价格在160元左右,原告在此处连续入住3个月,价格应更优惠,并且我公司不认可原告在该酒店实际入住的事实,由于住宿费金额较大,我公司申请法院调取原告在该酒店的住宿记录。 证据六、交通费票据六张,证明交通费数额219元。二被告质证无异议。 证据七,、律师代理费票据1张,证明律师代理费5000元。被告医院质证请法院依法酌情保护。被告保险公司质证律师代理费金额过高。 被告医院举证如下。: 一、医疗机构执业许可证一份,证明被告,,县中医院系合法医疗机构。原告保险公司质证无异议。 二、(2015)梨民一初字第2号、(2016)吉0322民终734号判决、(2017)吉0322民初1193号判决,证明,,县中医院在被告保险公司处投保了医疗责任险,针对本案医疗责任限额的40万元,法律费用为6万元应由保险公司在责任限额内承担责任,我院在免赔部分承担责任。原告质证无异议。被告保险公司质证证明问题有异议,根据保险条款的约定,赔偿限额为每位患者20万元,不是40万元,法律费用包含在每位患者最高赔偿限额内。 被告保险公司未在举证期限内举证及申请本院调取证据。 本院认为,根据生效判决,原告的法定代理人,,在,,县中医院自然分娩一女婴,即原告刘,,,出生后窒息且右上肢瘫,抢救后先后转入四平市中心医院、吉林大学第一医院,诊断为新生儿窒息,新生儿呼吸窘迫综合症,臂丛神经损伤(右侧)等,于复旦大学附属华山医院行臂丛神经探查术治疗。吉林中正司法鉴定所鉴定意见为:,,县中医院在对,,的治疗过程中存在医疗过失行为,其过失行为与刘,,右上肢损伤结果之间存在因果关系,医疗过失参与度为100%。根据《中华人民共和国侵权责任法》第六条“行为人因过错侵害他人合法权益,应当承担侵权责任。”被告中医院应对原告刘,,的损伤行为承担法律责任。和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条“受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、赔偿义务人也应当予以赔偿。”的规定,被告医院应对刘,,的继续治疗费、康复费、伙食补助费、住宿费、交通费承担赔偿责任,一、本次(2017年6月12日至2017年9月27日)刘,,在吉林大学第一医院门诊治疗医疗费23296.90元,有医疗费票据和门诊手册综合认定,予以采信确认。二、关于护理费问题,由于原告刘,,系受伤儿童,且伤情较重,外出就诊时,护理人员一人很难完成既护理原告又办理诊治及相关手续的过程,因此护理费用应按保护2人护理费为宜,即按居民服务日工资125.66元×90天×2人=22618.80元予以保护。三、关于伙食补助费,由于刘,,属康复治疗期间,外出就诊的伙食补助费,应按90天×100.00元=9000.00元予以保护。四、关于住宿费90天×289元=26010.00元,已实际发生,为了就近治疗,节约了交通费,且不超过吉林省一般公务人员出差每天住宿费一般不高于300元的新标准,原告及两名护理人员的住宿费每天在300元以下,应按26010.00元予以采信确认。五、交通费按219元予以保护,以上合计81144.70元。六、关于医疗责任每人限额问题,根据生效判决,,,县中医院在2013年5月9日在被告保险公司投保了医疗责任险,该保险单的保险条款载明“医疗责任每人限额20万元。”该保险单系格式条款,提供者为被告保险公司。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常的理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释……。”的规定,本案应作出不利于提供格式条款一方即保险公司的认定,认定医疗责任限额是指,,县中医院向被告保险公司投保每名医生责任限额为20万元,本案中,,,县中医院系两名医生操作,故被生效判决认定为责任限额为40万元,本次治疗应认定在限额40万元之内。由于,,县中医院和被告保险公司在保险单中特别约定:“医疗责任每次索赔的免赔额按每人赔偿金额的10%或2000.00元扣减,两者以高者为准。”依双方约定,保险公司的免赔金额按赔偿金额的10%予以扣减,扣减的10%的部分应由被告医院赔偿刘,,,计算为保险公司赔偿原告各项合理损失73030.23元,被告医院赔偿原告刘,,8114.47元。七、关于律师代理费5000.00元,综合吉林省律师代理费指导意见和本案赔偿标的,保险公司应在法律责任险的剩余数额内(45704.00元-2500.00元=43204.00元)赔偿原告的律师代理费5000.00元。 综上,依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条的规定,判决如下: 一、被告,,市分公司赔偿原告刘,,医疗费、护理费、伙食补助费、住宿费、交通费共计73030.23元;(本判决生效后十日内支付) 二、被告,,市分公司赔偿原告刘,,律师代理费5000.00元。(本判决生效后十日内支付) 三、被告,,县中医院赔偿原告刘,,医疗费、护理费、伙食补助费、住宿费、交通费共计8114.47元;(本判决生效后十日内支付) |