1，踝骨折误诊
原告诉称：2012年12月16日，原告因摔倒致右踝受伤，伤后立即前往XX 医院拍了右踝关节正侧位X光片，影像所见：右踝关节诸骨对位良好，关节面光整，关节间隙未见明显狭窄，右侧内踝、外踝及后踝骨质中断，软组织影未见明显异常。拍片后原告于当天持片及报告单到被告处就诊，被告医师对原告右踝关节进行了挤捏、敷药，2012年12月18日、2012年12月22日原告两次到被告处复查，被告医师都只是对原告右踝关节进行挤捏、敷药。原告于2013年2月19日到XX 1医院检查，诊断为右三踝骨折畸形愈合，建议到XX 2医院诊治。
2013年3月11日，原告到北京XX 2医院住院，诊断为：踝关节骨折畸形愈合（右）距骨剥脱性软骨炎（右）踝关节创伤性关节炎（右），接受了矫正手术治疗。现患者右踝关节仍然肿痛，不能活动，丧失功能，劳动能力及生活自理能力受限。原告认为，被告违反法律法规、医疗技术规范与常规，违背医疗原则，存在明显的过错，被告的医疗过错行为导致原告右踝关节功能丧失，使原告身心健康受到损害，同时给原告造成了经济损失。
被告辩称：2012年12月16日，原告因右外踝关节晨起摔伤到我院就诊，查体右外踝关节肿胀，压痛（＋）叩击痛（＋）；X片提示右外踝关节骨皮质欠连续。根据其主诉、现病史、查体和X片结果，初步诊断为右外踝关节骨折伴错缝。考虑原告的骨折病情及其自身要求，可以进行保守治疗，因此在详细告知病情及保守治疗可能达到的效果、可能发生的并发症等情况，原告在知情同意授权书和门诊手册上签字同意后，我院按照中医诊疗常规，给予原位固定以及药物治疗。后原告于12月18日、12月22日至我院复诊两次，复诊大夫均根据其病情调整相应的治疗，后未再复诊。原告在我院门诊的治疗过程中，我院医务人员未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在医疗过失行为；原告主张现右踝关节功能障碍的后果，该后果没有任何医学诊断予以证明，即便客观存在也是其自身疾病发展所导致，与医院的诊疗行为无法律上的因果关系。因此，我院不同意原告的全部诉讼请求。经审理查明：原告于2012年12月16日因摔倒致右踝受伤。受伤后立即前往北京XX 医院拍片，该院X线诊断报告单示：右踝关节诸骨对位良好，关节面光整，关节间隙未见明显狭窄，右侧内踝、外踝及后踝骨质中断，软组织影未见明显异常，诊断：右侧踝关节骨折，请结合临床查体考虑。接到北京XX 医院X线光片及报告单后，原告在当日前往被告处就诊，行保守治疗，并签署《知情同意授权书》。2012年12月18日、2012年12月22日原告至被告处复诊两次。2013年2月19日，原告前往XX 1医院就诊，诊断为右三踝骨折畸形愈合，建议XX 2医院诊治。2013年3月11日至2013年3月27日，原告在北京XX 2医院住院治疗，行钢板螺丝钉内固定术。
经原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心就被告的医疗行为与原告的损害后果之间的因果关系、原告的伤残等级及护理期限进行鉴定。2014年2月24日，北京明正司法鉴定中心出具京正（2013）临医鉴字第292号司法鉴定意见书，分析说明部分载明：
（一）医方的医疗行为是否存在过错。
1、关于病历书写问题。复阅患者本次就诊时医方的门诊病历，病历书写字迹潦草，不符合国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》关于门诊病案记录的要求，存在病历书写不规范的过错。
2、关于诊断及治疗。被鉴定人到医方门诊就诊时，根据提供的当时的影像资料应诊断为'右三踝骨折'，但医方分别诊断'右外踝骨折'、'左双踝骨折'存在漏诊、误诊。被鉴定人当时骨折有一定移位，属于A3型，且胫骨后踝骨折块的关节面＞25%，存在明确的手术适应症，在中医医疗单位，先行保守治疗（手法复位加坚强、有效的外固定）是可以的，但在保守治疗无效时应尽快切开复位进行坚强内固定。医方未对患者进行坚强外固定，手法复位后也未拍片复查，告知不充分等，存在过错。
（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度。
被鉴定人陈XX 原始损伤为三踝骨折，应给予准确的手法复位加坚强外固定或者行切开复位加坚强内固定，医方误诊误治导致患者骨折畸形愈合，影响功能，延误了治疗时机，延长了病程，增加了患者的痛苦和治疗难度，也有加重关节功能障碍的可能性。但患者本身原始损伤存在手术适应症，本案中医疗机构为一级医院，综合考虑以上因素医方的医疗过错与患者病程延长、手术难度增加、经济负担加重及精神痛苦之间存在大部分因果关系。被鉴定人陈XX 目前存在右踝关节创伤性关节炎，关节活动障碍。患者原始损伤为三踝骨折，均累及关节面，为踝关节粉碎性骨折伴移位，存在造成踝关节创伤性关节炎的基础，此类损伤即使得到完全的解剖复位也不能避免骨性关节炎的发生；且医方在治疗前已经告知患者，并征得患者签字；医方误诊、误治，造成患者原始损伤畸形愈合，并进行了手术治疗，一定程度上增加了患者发生创伤性关节炎的几率及严重程度，综合医院级别及原始损伤的特点等因素，医方医疗过错与患者目前创伤性关节炎及关节功能障碍之间存在小部分因果关系。
（三）伤残等级。
被鉴定人陈XX 目前存在右踝关节创伤性关节炎，目前查体右踝关节功能丧失75%以上，依照京司鉴协发（2011）5号《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.8.46条之规定，本例右踝关节创伤性关节炎并功能障碍符合八级伤残。
（四）护理期限。被鉴定人陈XX 外伤后造成三踝骨折，因就医单位误治造成畸形愈合，其后进行了手术治疗，结合患者实际损伤及治疗情况，比照《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行）》第10.2.17条、B5、6条及相关条款之规定，本例护理期评定至手术后60日。
鉴定意见为：1、北京XX XX 医院在患者陈XX 诊疗行为中存在过错，该过错与患者病程延长、手术难度增加、经济负担加重及精神痛苦之间存在大部分因果关系；与患者目前创伤性关节炎及关节功能障碍之间存在小部分因果关系。
2、被鉴定人陈XX 右踝关节创伤性关节炎并功能障碍符合八级伤残。
3、被鉴定人陈XX 护理期评定至手术后60日。
该鉴定意见书送达给双方当事人后，原告申请鉴定人出庭接受质询。鉴定人孟武庆、孙波出庭接受了双方当事人的质询。针对鉴定结论，原告表示，鉴定意见虽然认定被告的诊疗行为存在过错，但不够全面，在因果关系的判断上明显倾向于被告，要求法院在责任程度方面，认定被告对原告病程延长、手术难度增加、经济负担加重、精神痛苦的损害后果承担90%的责任，认定被告对原告目前的创伤性关节炎及功能障碍的损害后果承担40%的责任。被告表示，对鉴定报告的真实性及鉴定程序的合法性没有异议，但鉴定机构在责任程度的认定上考虑不够全面，2012年12月22日原告最后一次在被告处复诊后，直至2013年2月19日才前往XX 1医院就诊，2013年2月19日XX 1医院建议原告到XX 2医院诊治，但原告直至2013年3月11日才去XX 2医院手术，因此上述期间的延误属于原告自身原因导致，与我院无关，鉴定机构忽略上述因素做出的鉴定结论不够全面。原告和被告均当庭表示不申请重新鉴定。关于医药费，原告提交了医药费票据若干，其中包括自行购药的票据。被告对医药费票据的真实性认可，但不认可关联性，认为这些费用系原告自身基础疾病导致，应当由原告自行负担。关于护理费，原告提交了护理费票据一张，被告认可真实性，但主张以鉴定意见书出具的结论为准。关于误工费，原告主张按2012年北京市职工平均工资为基数进行计算，计算至定残之日，并提交了一份收入证明。被告对原告提交的收入证明真实性不予认可，要求法院依法认定此项损失金额。关于交通费，原告提交票据若干，被告认可真实性，但不认可关联性。
上述事实，有各方当事人提交的住院病案、诊断证明书、医药费票据、护理费发票、交通费票据、收入证明等证据及当事人陈述意见在案佐证。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案在审理过程中，经原告申请，本院委托北京明正司法鉴定中心就被告的医疗行为与原告的损害后果之间的因果关系、原告的伤残等级及护理期限进行了鉴定。鉴定结论明确指出：1、被告在对原告的诊疗行为中存在过错，该过错与原告病程延长、手术难度增加、经济负担加重及精神痛苦之间存在大部分因果关系；与原告目前创伤性关节炎及关节功能障碍之间存在小部分因果关系。2、原告右踝关节创伤性关节炎并功能障碍符合八级伤残。3、原告护理期评定至手术后60日。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。故被告应当按照鉴定结论赔偿原告的相应损失。
原告的诉讼请求，包括医疗费、误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、营养费、精神损害抚慰金及交通费共八项，根据上述鉴定结论，被告在对原告的诊疗过程中存在过错，并与其病程延长、手术难度增加、经济负担加重及精神痛苦之间存在大部分因果关系，故被告对原告主张的医药费、误工费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费应当承担大部分责任，具体责任比例由本院酌定；被告的过错与原告目前创伤性关节炎及关节功能障碍之间存在小部分因果关系，故被告对原告的残疾赔偿金一项承担小部分责任，具体责任比例由本院酌定。具体到原告的各项诉讼请求，关于医药费，原告提交了相应的医药费票据及外购药票据，被告亦认可真实性，故本院予以采信。关于误工费，原告虽然提交了收入证明，但主张计算误工费的基数为北京市2012年度职工平均工资标准，由于原告的收入证明没有完税证明、劳动合同等证据佐证，故本院对收入证明中的误工费不予采信，原告主张的计算标准偏高，故其误工费数额由本院依法酌定。
关于护理费，原告提交了住院期间的护理费发票，被告亦认可真实性，本院予以采信，至于其余护理期间的护理费用，由本院结合鉴定结论、护理费标准等酌定。关于住院伙食补助费，原告主张的计算标准符合法律规定，本院予以支持，具体金额由本案按照被告过错比例认定。
关于营养费，原告未提交相应证据，考虑其伤情，本院酌情予以支持。关于交通费，应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告提交了交通费票据，但不能全部与实际就医情况对应，故具体数额由本院结合其治疗情况予以酌定。关于残疾赔偿金，由本院按照原告的伤残等级及鉴定机构认定的被告责任程度依法认定。关于精神损害抚慰金，原告主张的金额偏高，由本院结合原告伤残情况及被告过错责任程度酌定。
综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条的规定，判决如下：一、被告北京XX 医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈XX 医药费六万六千一百四十九元。
二、被告北京XX 医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈XX 误工费五万二千五百元。
三、被告北京XX 医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈XX 护理费一万二千四百五十元。
四、被告北京XX 医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈XX 住院伙食补助费六百元。
五、被告北京XX 医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈XX 营养费八千元。
六、被告北京XX 医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈XX 交通费三千元。
七、被告北京XX 医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈XX 残疾赔偿金六万零四百八十二元。
八、被告北京XX 医院于本判决生效后七日内赔偿原告陈XX 精神损害抚慰金二万二千五百元。
2，膝胫骨平台外侧踝骨骨折误诊医疗事故
（2018）鲁06民终4988号
2017年1月4日，原告因左膝摔伤到被告处就诊，王医生接诊，行X线检查，由李报告，提示1、左侧副韧带损伤，2、左侧腓骨骨折。后被告对原告摔伤处予以石膏固定，开两种口服药和两种静脉滴注药。2017年2月4日，被告因脚部仍然肿胀，到，，区人民医院治疗，并提供在被告处拍的X光片，经诊断是左膝胫骨平台外侧踝骨骨折，骨折端移位，关节面踏陷，左侧腓骨小头骨折，对位线尚可，入院后完善辅助检查和X光片一样，进一步确认左胫骨平台骨折。做了B超检查，显示骨肿、骨深、骨浅、腘静脉、胫后静脉及小腿局部肌间静脉血栓，随后进行了相关的胫骨平台复位手术和相关滤器植入手术。2017年2月23日，原告出院，住院19天，出院医嘱绝对卧床休息2个月。2017年2月23日，原告到解放军第，，医院进行治疗，预做滤器取出手术，因滤器内可见较大血栓，医院放弃滤器取出手术，拔除长鞘。原告于2017年2月26日出院，住院3天。原告上述两次住院治疗共花费医药费66255.29元，其中在，，区人民医院原告已通过医保基金支付57117.3元、在解放军第，，医院通过医保统筹支付5313.88元。2017年11月21日，法院依据原、被告双方的申请，依法委托山东永鼎司法鉴定中心针对原告伤情与被告的治疗行为之间是否存在过错及过错参与度进行了司法鉴定，2018年3月9日，山东永鼎司法鉴定中心做出鲁永司鉴中心（2018）医鉴字第2014号司法鉴定意见书，意见为被告，，镇卫生院对郭，，的治疗行为存在过错，过错参与度为40％。被告为此支付鉴定费13750元。
判决：一、被告烟台市，，区，，镇中心卫生院于判决生效后十日内赔偿原告郭，，医疗损害各项损失6461.54元。二、驳回原告其他诉讼请求
3，
（2016）冀0802民初1255号
经审理查明，2012年4月8日，原告邵 ，，因身体受伤到被告承德 ，，医院急诊治疗，经初步诊断为头、腹闭合性伤，左前臂、左肘部闭合性伤。医院建议原告复查肘关节CT扫描+重建，后原告离开该医院。原告又于同日到被告 ，，骨伤诊所[当时被告名称为承德市双桥区 ，，（陈氏）正骨按摩诊所]住院治疗，后被诊断为左肘关节脱位伴桡骨小头撕脱性骨折，进行手法治疗，未见好转。原告于2012年4月23日入承德 ，，医院住院治疗，期间原告被主要诊断为左肘恐怖三联征，其他诊断为左肘关节脱位手法复位术后、左肘关节内侧软组织挫伤、左侧尺神经及正中神经损伤、左侧肱动脉断裂，血栓形成，原告在被告承德 ，，医院住院19天，仍未治愈出院。
后于2012年8月30日入住被告医院，经该院诊断为左肘关节脱位、左桡骨小头骨折切开复位内固定术后、左侧尺神经损伤，左侧正中神经损伤、左肘、腕、手关节功能障碍，住院7天不见好转出院；原告又于2012年9月14日入该院治疗11天，诊断结果同上。原告出院后到北京，，医院做进一步检查诊断，经肌电图诊断为左正中神经损伤、外展拇短肌呈完全性损伤、左尺神经损伤、手肌呈重度受损表现。
根据原告申请，本院委托北京中衡司法鉴定所对本案进行司法鉴定，2013年11月29日，北京中衡司法鉴定所出具了[2013]临床鉴字第1744号司法鉴定意见书。
鉴定认为：
一、被鉴定人（原告）于2012年4月8日，因左肘外伤后肿痛，活动受限3小时，经外院拍X光片显示：“左肘关节脱位伴左桡骨小头撕脱骨折”，因不同意手术治疗至该诊所（被告 ，，骨伤诊所）就诊。专科检查：左肘及前臂肿胀严重，疼痛剧烈，肘关节畸形，可见皮下瘀血斑、皮擦伤，左手掌感觉减退，左桡动脉搏动减弱，诊断为左肘关节脱位伴桡骨小头撕脱骨折，给予手法整复、固定、外伤包扎治疗并住院观察。对被鉴定人是否有血管、神经损伤医方（被告 ，，骨伤诊所）未作出诊断，未让病人转诊到有手术治疗条件的医院，行手法整复位不妥，导致被鉴定人患肢缺血时间延长等，该诊所存在医疗过失。
被鉴定人肘部伤情经X线及CT检查，符合“肘关节恐怖三联征”的临床表现及其预后认识不足，对被鉴定人行手法复位很难维持肘关节的稳定性，并会再脱位属无效治疗。被鉴定人伤后查体，即有左手掌感觉减退，左桡动脉搏动减弱，说明被鉴定人手法复位之前存在左肱动脉损伤、左尺神经及正中神经损伤的临床发现，与左肘关节原始创伤严重有关，是肘关节损伤的早期表现。二、被鉴定人因左肘外伤后3小时行X光检查，提示左肘关节脱位伴左桡骨小头撕脱性骨折，行手法整复固定治疗，术后15天再次X线及CT检查诊断“左肘关节恐怖三联征”，经左桡骨头骨折切开复位内固定、外侧副韧带缝合、肘关节修复、正中神经松解、肱动脉血管移植等手术治疗，骨折愈合，遗留左上肢功能障碍。
肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折称为“肘关节恐怖三联征”，该损伤多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤，由施加于上肢伸展位的纵轴方向压缩和剪切暴力引起，属于复杂肘关节骨折脱位的一种。由于肘关节稳定性结构被严重破坏，因此，采取保守治疗一般很难维持肘关节的稳定性，并有再脱位的倾向。目前，临床治疗“肘关节恐怖三联征”多主张采取积极的手术治疗，通过手术固定骨折的尺骨冠状突及桡骨头，并修复外侧副韧带及相关结构，恢复肘关节的稳定性，以利于早期关节活动。被鉴定人伤后3小时曾到承德 ，，医院就诊，X片提示“左肘关节脱位合并桡骨头骨折”，建议手术治疗。
由于拒绝手术，自行就诊于陈氏诊所，接受手法复位治疗，贻误了最佳手术治疗时机。陈氏诊所查体时已发现被鉴定人皮肤感觉减退及桡动脉搏动减弱等，但没有做出血管神经损伤的诊断，也未意识到病情严重，延误了被鉴定人的诊治时机，存在医疗过失。被鉴定人左肘关节恐怖三联征导致肱动脉、尺神经及正中神经损伤，“肘关节恐怖三联征”的损伤模式复杂，诊治困难，并发症多，预后差。同时被鉴定人伤后早期拒绝手术治疗，自身因素是损害后果的主要原因。
综合考虑， ，，正骨按摩诊所是一家中医骨伤诊所，对“肘关节恐怖三联征”缺乏认识，不具备诊疗该病的能力，对被鉴定人的损害后果应承担一定责任。
北京中衡司法鉴定的最后鉴定意见为： ，，正骨按摩诊所对被鉴定人的诊疗过程中存在医疗过失，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系（医疗过失参与度考虑为C级即次要责任）。
北京中衡司法鉴定所出具鉴定意见后，原告邵 ，，及被告 ，，骨伤诊所均不服该鉴定意见，双方向本院提出申请要求对该案进行重新鉴定，后本院依法委托北京天平司法鉴定中心对此案进行了重新鉴定。2014年9月21日，北京天平司法鉴定中心出具了北天司鉴[2014]临鉴字0856号鉴定意见书，鉴定认为：2012年4月8日，被鉴定人邵 ，，因“左肘外伤后肿痛，活动受限三小时”至该诊所就诊，入所前曾在承德 ，，医院急诊就诊，急诊拍X光片显示：左肘关节脱位伴桡骨小头撕脱性骨折。入所后检查：患者左肘及前臂肿胀严重，疼痛剧烈，肘关节畸形，可见皮下淤血斑，可见皮擦伤，左手掌感觉减退，左桡动脉搏动减弱，诊断：左肘关节脱位伴桡骨小头撕脱骨折。该诊所行手法整复、固定、外伤包扎治疗。该诊所对“左肘恐怖三联征”及“血管神经损伤”缺乏认识，如上肢正中神经损伤、尺神经损伤、肱动脉损伤，并且在该所观察14天也未能及时发现上述损伤，诊治不当，延误诊疗，存在过失。手法复位前应注意有血管、神经的检查，该诊所未作出相应诊断，缺乏相关诊断认识。即使是能够复位，采取外固定保守治疗而不进行结构重建，一般很难维持肘关节稳定性，且有再脱位的倾向，因此不宜保守治疗。而陈氏正骨诊所并未及时将病人转至有手术医疗条件的医院进行手术治疗，客观上延误了治疗，手法复位并未解决“左肘关节恐怖三联征”的实际问题，使被鉴定人错过了最佳手术时机，存在医疗过失。北京天平司法鉴定中心最后的鉴定意见为： ，，正骨按摩诊所对被鉴定人邵 ，，的诊疗过程中存在医疗过失，医疗过失与被鉴定人邵 ，，相关损害后果之间存在因果关系，属次要责任程度。
上述两次鉴定，被告承德 ，，医院、被告承德医学院附属医院对邵 ，，的诊疗过程中不存在医疗过错，与邵 ，，相关损害后果之间无因果关系。
原告邵 ，，主张的经济损失为医疗费32493.40元、护理费4500.00元、住院伙食补助费4500.00元、营养费4500.00元、两次鉴定费24300.00元，共计70293.40元；其他费用原告主张另案诉讼解决。经合议庭核对，原告的合理经济损失应为医疗费31233.40元、营养费4500.00元、护理费4500.00元、住院伙食补助费4500.00元、鉴定费24300.00元，共计69033.40元。被告 ，，骨伤诊所支付鉴定费7500元。
本院认为，承担医疗损害侵权责任的构成要件一，医疗机构和医务人员的诊疗行为，二，患者有损害的后果和事实，三，诊疗行为与损害后果之间有因果关系，四，医务人员有过错。本案中，原告主要在三个医院进行诊疗，即承德 ，，医院，承德市双桥区 ，，（陈氏）中医骨伤诊所，被告承德医学院附属医院。原告主张被告承德市双桥区 ，，（陈氏）中医骨伤诊所存在非法行医的行为，应由卫生行政主管部门进行查处，不属于人民法院民事受案范围。但原告在被告承德市双桥区 ，，（陈氏）中医骨伤诊所处的治疗，病历记载不规范，治疗过程记录过于简单，没有及时将病人转至有手术医疗条件的医院进行手术治疗，客观上延误了治疗，原告在此次诊疗活动中受到损害，使原告错过了最佳手术时机，造成了损害后果，经过两次司法鉴定，均认定被告 ，，骨伤诊所在对原告邵 ，，诊疗的过程中存在医疗过失，医疗过失与原告邵 ，，相关损害后果之间存在因果关系，且属次要责任，故被告 ，，骨伤诊所应当对原告邵 ，，承担损害赔偿责任。
本案原告损害后果的发生，系多因一果的情况，原告受伤后损伤模式复杂，诊治困难，并发症多，预后差。同时原告伤后早期没有在正规医院接受各项检查和治疗，在 ，，（陈氏）中医骨伤诊所治疗14天，伤情没有好转的情况下也未能及时认知伤情，积极要求转院。综合本案实际情况，应当由被告 ，，骨伤诊所赔偿原告邵 ，，医疗费31233.40元、营养费4500.00元、护理费4500.00元、住院伙食补助费4500.00元、鉴定费24300.00元，共计69033.40元的45%即31065.03元。被告承德 ，，医院和被告承德医学院附属医院对原告的诊疗不存在过失，与原告的相关损害后果无因果关系，因此不承担责任。原告主张其他费用另案诉讼解决不违反法律规定，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条之规定，判决如下：
一、被告承德市双桥区 ，，（陈氏）中医骨伤诊所于本判决生效后十日内一次性赔偿原告邵 ，，医疗费31233.40元、营养费4500.00元、护理费4500.00元、住院伙食补助费4500.00元、鉴定费24300.00元，共计69033.40元的45%即31065.03元。
二、鉴定费7500元，由原告邵 ，，承担4125元。
4，
盘锦医疗事故距骨
骨折误诊
（2018）辽1102民初294号
陆XX向本院提出诉讼请求：1、请求法院判令被告向原告支付医疗费、误工费、护理费、伙食补助费、营养费、鉴定费、交通费、住宿费、精神损失费、伤残赔偿金等合计经济损失144571.80元；2、被告承担涉诉费用。事实和理由：2017年6月10日原告陆XX就诊于盘锦XX医院，诊断为右脚内踝骨骨折，开药并做伤部复位，6月13日复诊挂专家号，诊断结果为右脚内踝骨骨折，复位成功，回家保证营养静养45天痊愈。2017年7月19日原告在家40天未见好转，就诊于海城市正骨医院，诊断结果为右脚距骨骨折，内踝骨骨折，7月20日在海城市正骨医院办理住院进行手术治疗。上述被告的医疗行为，经盘医学会医鉴字[2017]8号鉴定结论“违法、违规事实：患者在就诊过程中，医院存在明显漏诊，延误治疗，最终导致患者右距骨部分切除，关节面受损，踝关节功能轻微障碍。事故等级：本病例属于三级戊等医疗事故”。综上所述，由于被告医疗行为的过错，致原告在经济上遭受很大经济损失，精神上、肉体上受到了伤害，故请求法院支持原告的诉讼请求。
本院经审理查明认定事实如下：原告于2017年6月10日就诊于盘锦XX医院，支付医疗费1224.97元，诊断为右脚内踝骨骨折，开药并做伤部复位，6月13日复诊挂专家号，诊断结果为右脚内踝骨骨折，复位成功，回家保证营养静养45天痊愈。原告于2017年7月19日就诊于海城市正骨医院，诊断结果为右脚距骨骨折，内踝骨骨折，7月20日在海城市正骨医院办理住院进行手术治疗，住院12天，支付医疗费13331.04元。原告在住院期间由其儿子路飞护理，路飞为盘锦市兴隆台九月九商行业务员兼司机，每月工资为5000.00元。原告于2017年11月12日就诊于盘山县人民医院，支付医疗费139.00元。被告的上述医疗行为经盘医学会医鉴字[2017]8号鉴定为“患者在就诊过程中，医院存在明显的漏诊，延误治疗，最终导致患者右距骨部分切除，关节面受损，踝关节功能轻微障碍。属于三级戊等医疗事故，医方承担主要责任”，本院酌定支持70%的比例赔偿。
判决如下：
一、被告盘锦XX医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告陆XX医疗费6375.02元、误工费7466.67元、护理费1400.00元、住院伙食营养补助费294.00元、交通费210.00元、住宿费420.00元、伤残赔偿金41423.76元、精神损害抚慰金3500.00元、鉴定费1540.00元，合计62989.45元；
二、驳回原告陆XX的其他诉讼请求。
5，腰椎体压缩性骨折误诊医疗事故
原告胡，，诉称，2012年6月16日，原告因拉拉力器健身时扭伤腰部，先到，，市骨科医院就诊，，，市骨科医院漏诊。2012年10月17日又到，，大学，，医院就诊，该医院拒绝收入院，让回家贴膏药。2012年11月9日，原告由于腰痛明显再次到，，大学，，医院就诊，诊断出腰椎骨折。2013年2月18日，原告至，，大学，，医院就诊，诊断为腰部运动障碍，腰间盘突出，腰1椎体压缩性骨折，L1、4、5椎体终板炎。，，市骨科医院漏诊，，，大学，，医院门诊未采取合理方式检查及二被告后期简略处理原告病痛的行为明显延误了原告病情的诊治，导致病情存在恶化的趋势。经过两级医学会鉴定，结论为本例构成四级医疗事故，，，市骨科医院承担主要责任，，，大学，，医院医疗行为不构成医疗事故，我对该鉴定结论不服，我认为二被告应承担全责，共同对我的损失进行赔偿
被告，，市骨科医院辩称，对鉴定结论无异议。原告主张的医疗费过高，对于护理费，需要有医嘱证明。对于住院伙食补助费，原告并未在我方住院，不存在赔偿问题。对于误工费，原告未在我方住院，并且原告已到退休年龄，故不存在误工费损失。交通费应以票据为准。对于精神抚慰金，我方认为未给原告造成精神损害，并且原告就诊行为发生在2012年，骨折现应已愈合，不存在给原告造成精神损害的问题。
被告，，大学，，医院辩称，在本次医患纠纷中我方诊疗行为符合临床诊疗常规，并已履行相关告知义务。经省、市两级医学会鉴定，我院医疗行为不构成医疗事故，故关于原告要求的赔偿数额我院不应予以赔偿。
经审理查明，2012年6月16日，原告胡，，自诉扭伤腰部、疼痛、不能活动至被告，，市骨科医院门诊就诊。该医院为其做了CT检查，诊断意见：1、L1、5，L5，S1椎间盘突出；腰椎退行性改变。2012年11月9日，原告又至，，大学，，医院住院治疗32天（2012年11月9日-2012年12月11日），诊断为：腰间盘突出症、血瘀气滞证。住院期间二级护理32天。2012年12月14日，原告又到，，市骨科医院做CT检查，诊断意见：L2椎体压缩陈旧性骨折可能性大，请结合临床。L5，S1椎间盘突出、腰退行性改变。2013年1月15日，原告又至，，大学，，医院住院治疗18天（2013年1月15日-2013年2月2日），诊断为腰间盘突出症、血瘀气滞证。2013年2月18日，原告又到，，大学，，医院住院治疗25天（2013年2月18日-2013年3月15日），诊断为：腰部运动障碍、腰间盘突出（L4-5，L5-S1）、腰1椎体压缩性骨折。住院期间二级护理25天。2014年7月7日-2014年8月6日，原告至，，大学，，第一医院住院治疗30天，诊断为：腰部运动障碍、腰间盘突出症（L4-5）、腰1椎体压缩性骨折。住院期间二级护理30天。2015年7月29日，原告至，，大学，，第四医院做MR诊断一次。2015年8月26日-2015年9月19日，原告又在，，大学，，第一医院住院治疗24天。诊断为：诊断为：腰部运动障碍、腰间盘突出（L4-5）、腰1椎体压缩性骨折、骨质疏松、颈椎病（C3-7间盘突出）。住院期间二级护理24天。2015年10月9日-2015年10月21日，原告在该医院第三次住院治疗12天，诊断为：腰部运动障碍、腰间盘突出（L4-5）、腰1椎体压缩性骨折、骨质疏松。住院期间二级护理12天。2015年11月9日-2015年12月2日，原告在该医院第四次住院治疗23天，诊断为：腰部运动障碍、腰间盘突出（L4-5）、腰1椎体压缩性骨折、骨质疏松、右膝关节积液、右膝骨挫伤、右膝半月板损伤。住院期间二级护理23天。
经本院委托，，，市医学会于2015年4月1日作出医疗事故技术鉴定书，结论：本病例属于四级医疗事故，，，市骨科医院承担主要责任，，，大学，，医院不承担责任。对胡，，医疗护理医学建议：根据病情变化随诊。原告收到此鉴定结论后不服，在法定期限内提出由辽宁省医学会再次鉴定。
辽宁省医学会于2015年8月4日作出鉴定结论：本例属于四级医疗事故，，，市骨科医院承担主要责任，，，大学，，医院医疗行为不构成医疗事故。原告仍不服，提出继续由上一级医疗事故鉴定部门进行鉴定的申请，2015年12月29日，中华医学会医疗事故技术鉴定工作办公室复函不受理。
本院认为，公民的身体健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据辽宁省医学会鉴定书结论（本例构成四级医疗事故，，，市骨科医院承担主要责任，，，大学，，医院不承担责任）本院确定被告，，市骨科医院对原告的相关经济损失承担70%赔偿责任。
综上所述，根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：
一、被告，，市骨科医院赔偿原告胡，，医疗费22997.07元；
二、被告，，市骨科医院赔偿原告胡，，住院伙食补助费5740元；
三、被告，，市骨科人民医院赔偿原告胡，，误工费7653.33元；
四、被告，，市骨科医院赔偿原告胡，，护理费9131.91元；
五、被告，，市骨科医院赔偿原告胡，，交通费350元；
六、被告，，市骨科医院赔偿原告胡，，鉴定费3500元
6，粉碎性骨折误诊医疗事故
（2018）闽0623民初2714号
潘，，向本院提出诉讼请求：判令，，县中医院赔偿潘，，因医疗损害造成的经济损失计183,107元。事实和理由：2016年12月16日早上潘，，在西湖公园散步时不慎摔倒，右手着地，导致右手受伤无法动弹，第一时间上，，县中医院就诊，拍片结果显示右桡小头骨折，医生看完后说是普通骨折，便拿来铁片和纱布直接进行捆绑固定，并开了一些消炎、止痛药。其后，潘，，其经常做一些康复训练，但效果一直不好。2017年4月23日潘，，到中国人民解放军第175医院就诊，CT报告显示“右桡骨小头粉碎性骨折，尺骨鹰嘴撕脱性骨折”，医生说如果在骨折一星期内是有办法完全治疗康复的，但现在最佳治疗时间已过了，要么就只能做手术，告知费用花下来差不多也要六七万。这起医疗事故因，，县中医院的主观过错，错误诊断和错误治疗，使得潘，，错过了最佳治疗时机，致使潘，，右手浮肿、阵阵疼痛，引发功能性障碍，给其生活造成诸多不便，成了残疾人。2018年1月2日，经漳州市医学会依法作出漳医鉴字[2017]34号医疗事故技术鉴定书，本病例属于三级戊等医疗事故。
潘，，因本次事故造成经济损失包括：1.医疗费：6,921.06元；2.营养费：6921.06×10%=692.1元；3.护理费：60天×189元天=11,340元；4.误工费：120天×189元天=22,680元；5.交通费2,000元；6.医疗事故鉴定费：2,500元；7.伤残鉴定费：2,600元；8.后期治疗费（待实际发生另行主张）；9.残疾生活补助费：39,001.4元年×20年×10%=78,002元；10.被抚养人生活费：（1）朱俊垚2010年8月11日出生，10年×25,980.5元年÷2人×10%=12,990元，（2）胎儿18年×25,980.5元年÷2人×10%=23,382元；11.精神损害抚慰金：20000。以上合计183,107元。
，，县中医院辩称，1.潘，，右肘关节功能不完全伸直的伤情系其未按照医嘱配合医师治疗造成的，与，，县中医院的诊疗行为无关。，，县中医院在对潘，，的诊疗过程中遵守相关诊疗规范，不存在过错。潘，，因摔伤首诊到，，县中医院骨伤科，诊断：右桡骨小头骨折，因骨折端位对线良好，医师予小夹板固定及中成药消肿止痛治疗，符合诊疗常规。首诊已告知“门诊复诊或住院治疗”。潘，，首诊2个月后，，，县中医院二诊DR提示“右桡骨小头骨折，骨折端位对位对线可。骨折线模糊”，说明骨折无移位，康复正常，医师要求患者加强锻炼。患者未按照医嘱到医院随诊，期间自行到外院治疗，其治疗是否得当存疑。2.关于本案的赔偿责任比例。如前所述，，，县中医院对潘，，的诊疗过程中严格遵守国家法律法规及诊疗规范常规，不存在任何过错，潘，，的伤情系其未按照医嘱配合医师治疗造成的，与，，县中医院的诊疗行为不存在因果关系，，，县中医院不承担任何赔偿责任。3.若法院认定，，县中医院需要承担相应的赔偿责任，关于潘，，诉求赔偿项目和标准，部分项目没有法律依据，应予以驳回。部分项目数额过高，应予以调整：医疗费由法院核实认定，对于新农合报销部分予以抵扣；营养费因没有提供相关医疗机构的意见，依法不应支持；护理费标准过高应予以调整，未实际住院，院外护理费应按50%计算；误工费标准过高；交通费2,000元过高，应按200为宜；医疗事故鉴定费、伤残鉴定费属于举证成本，由潘，，自行承担；后续治疗费应按实际发生后另行主张；残疾生活补助费由法院根据伤残等级及户口性质确定；朱俊垚的被扶养人生活费标准按14,003.4元计算，胎儿并不是在潘，，受伤时就怀有的，不属于本案被扶养人对象，不应支持；精神损害抚养金20,000元过高，应按2,000元计算。 当事人围绕诉讼请求提交了证据，潘，，提交了，，县中医院通用门诊病历、DR检查报告单、医疗门诊收费票据、鉴定费用发票、，，县中心卫生院门诊费用清单、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、户口本、彩超检查报告单，，，县中医院提交了医疗机构执业许可证、医师资格证。本院组织当事人进行了质证并在卷佐证。
本院经审理认定事实如下：2016年12月16日早上9时30分，潘，，在西湖公园散步时摔倒右手着地，后到，，县中医院就诊。经DR检查：右桡骨小头骨折，骨折端对位对线可，余组成右肘关节诸骨未见明显骨折征象。诊断意见：右桡骨骨折。接诊医师用小夹板固定骨折处并用药消肿止痛，并建议门诊随诊或住院治疗。2017年3月28日，潘，，再次到，，县中医院复查，DR检查为骨折端对位对线可，骨折线模糊，余未见明显骨折征象。期间，潘，，曾到，，县中心卫生院及，，县绥安镇社区卫生服务中心康复科进行锻炼治疗，效果不佳。2017年4月23日，潘，，到漳州市解放军第175医院诊疗，门诊CT检查显示：右桡骨小头粉碎性骨折，尺骨鹰嘴撕脱性骨折。
2018年1月25日漳州市医学会作出漳医鉴字（2017）34号医疗事故技术鉴定书，分析意见认为：
1.根据患者2016年12月16日及2017年2月9日就诊于，，县中医院时的X线片（现场阅片）：右桡骨小头粉碎性骨折，倾斜角度大于30°；院方DR拍片诊断“有桡骨小头骨折，骨折端对位对线可”存在错误；临床上未能及时进行手法复位或在手法复位失败时及时强调进行手术治疗，并进行良好康复治疗，存在不足。
2.患者未能按照医嘱及时进行门诊随诊，存在不足。3.建议进一步手术治疗。院方的诊疗行为与患者的医疗损害存在因果关系。鉴定结论为：本病例属于三级戊等医疗事故，院方承担主要责任。建议参与度为60%。经潘，，申请，本院委托福建寻真司法鉴定所对潘，，的伤残等级、后续治疗费、误工费及护理费进行鉴定。
2018年8月14日，福建寻真司法鉴定所作出鉴定意见：1.被鉴定人潘，，外伤后，伤残等级评定十级伤残。2.被鉴定人潘，，外伤后，误工期限评定为120天，护理期评定为60天。3.被鉴定人潘，，外伤后，后续治疗费待日后在医院实际发生后另行主张。潘，，夫妻于2010年8月11日生育儿子朱俊垚，2018年8月14日潘，，到，，县妇幼保健院检查显示中期妊娠。 本院认为，医疗机构在医疗活动中对患者的就诊应及时给予确诊，因诊疗过程存在过失给患者造成损失应承担赔偿责任。
本案中在潘，，摔伤后到，，县中医院治疗，，，县中医院有义务尽职尽责为患者提供良好的医疗服务，但由于，，县中医院在门诊DR拍片检查时未能作出正确诊断，在潘，，受伤治疗两个月复查时仍未及时采取合理的治疗手段，两次诊疗均未及时强调进行手术治疗，使得潘，，错过最佳的手术时间，致其右肘部活动受限。经漳州市医学会医疗事故技术鉴定认为，，县中医院的诊疗行为与潘，，的医疗损害存在因果关系。潘，，请求，，县中医院赔偿损失，于法有据，予以支持。，，县中医院辩解在对潘，，的诊疗过程中不存在过错，潘，，的伤情与诊疗行为不存在因果关系的意见，理由不能成立，不予采纳；辩解潘，，腹中胎儿系事故发生后怀孕的，不属于本案被扶养人对象，理由成立，予以采纳。因潘，，的损伤是自身摔到致使骨折引起的，且其本身未能按照医嘱及时进行门诊随诊，本身存在一定的过错，综合考虑，本院认为，，县中医院承担损失60%的赔偿责任为宜。对于潘，，请求赔偿项目中存在不合理的应予以调整，其中：交通费因其无提交正式发票予以证明，可按照，，县中医院答辩的200元计算；营养费没有相关医疗机构的意见，不予支持；后续治疗费待实际发生后另行主张。
判决如下： 一、，，县中医院应于判决生效后10日内赔偿潘，，因本次医疗损害造成的经济损失79,347.74元
7，肋骨骨折误诊医疗事故判决书
原告诉称：2014年2月16日，我被别人打伤后送到，，区医院住院治疗，被诊断为：腰部软组织损伤，左侧第7肋骨骨折等，共计住院18天，花费医疗费12074.14元，其中治疗骨折费用3194.1元。2014年4月15日北京市，，区公安局京平鉴（临床）字（2014）第201号鉴定意见认定，经查阅病历及伤检，身体未见损伤。经询问，，，区医院已承认左侧第7肋骨骨折诊断属于误诊。因赔偿问题协商未果，故起诉至法院，要求判令被告赔偿医疗费3194.1元、误工费9750元、护理费2700元、住院伙食补助费900元、营养费900元、交通费1000元、精神损害抚慰金5000元、鉴定费7650元、鉴定交通费500元，以上共计31594.1元，诉讼费用由被告承担。
被告辩称：原告2014年2月16日因被人打伤五小时到急诊就诊，后住院治疗，2014年3月6日出院，出院诊断为腰部软组织损伤，左侧第7肋骨骨折，高血压，根据CT及三维重建结果，左侧第7肋骨骨折诊断明确.对于原告肋骨骨折的情形，一般情况下应进行保守治疗，治疗过程中我院亦未专门针对骨折进行特意性治疗和用药，都是根据原告主诉对症治疗，所用药品鹿瓜多肽主要针对软组织损伤，该药同时具有促进骨折愈合的功能。原告2014年2月16日急诊治疗、未诊断骨折时，已决定使用鹿瓜多肽，且自原告住院至出院，未针对原告肋骨骨折增加使用其他药品，用药量亦未发生变化。因此，我院在治疗过程中不存在过错，不同意原告的诉讼请求。
经审理查明：2014年2月16日，原告因与张×发生纠纷致伤，当日到被告处治疗，伤情诊断为腰部软组织损伤、左侧第7肋骨骨折、高血压病，住院治疗18天，支出医疗费12074.14元。住院期间所用药物有硝苯地平片、天麻素注射液、硝苯地平控释片、注射用氯诺昔康、马来酸依那普利片、鹿瓜多肽注射液、脑苷肌肽注射液、心脑宁胶囊、安脑丸。因该纠纷原告将张×诉至本院，要求张×赔偿因人身伤害导致的各项损失。该案诉讼过程中，2014年4月15日，，，区公安司法鉴定中心出具鉴定意见认定：“，，身体未见损伤”。2015年4月22日，经该案承办法官向，，区医院主治医师欧×询问，，，住院费用清单中，鹿瓜多肽系治疗肋骨骨折用药，显示费用为3194.1元。因张×对原告是否存在肋骨骨折提出质疑，原告经多方咨询，在诉讼中放弃了要求张×赔偿治疗骨折所支出的医疗费的主张。2015年4月30日，本院（2015）平民初字第01954号判决张×赔偿原告医疗费、伤照费、误工费、住院伙食补助费、营养费、交通费共计一万零五百六十八元零三分。2015年5月5日，原告以被告，，区医院对其左侧第7肋骨骨折存在误诊为由，诉至本院，要求，，区医院赔偿其各项损失共计31594.1元。
2014年2月16日“入院记录”记载，“患者5小时被人打伤剑突下后感剑突下疼痛、腰部疼痛及头晕”，急来我院就诊，“急诊予天麻素改善头晕、七叶消肿对症治疗，上诉症状未见明显好转，为进一步治疗，急诊以头外伤反应，胸、腰部软组织损伤收入院。”同日晚23时零4分首次病程记录记载，原告初步诊断为“腰部及剑突下软组织损伤，高血压病”，诊疗计划之一为“予以天麻素改善头晕、鹿瓜多肽促进软组织修复对症治疗”。2月17日早8时许，CT检查报告单影像诊断：左侧第7肋局部形态不规则，考虑轻微骨折。同日早9时病程记录中，主治医师查房后指示：予鹿瓜多肽促进软组织修复、天麻素改善头晕。2月18日，CT检查报告单影像描述：结合薄层及三维重建，左侧第7肋轻微骨折。同日早9时病程记录中，副主任医师查房后指示：继续鹿瓜多肽促进骨折愈合等。长期医嘱单记载，被告为原告予鹿瓜多肽进行治疗的时间自2014年2月17日早8时47分至2014年3月3日早9时零4分，每日用量为3支共24mg。2014年3月6日，原告出院。经查询，注射用鹿瓜多肽的适应症为各种类型骨折、创伤修复及腰腿疼痛等。
本案审理过程中，经原告申请，北京市高级人民法院摇号确定鉴定机构，本院委托北京天平司法鉴定中心对原告左侧第7肋骨是否存在骨折进行司法鉴定。该中心于2015年12月9日出具鉴定意见，认为原告左侧各肋骨形态规则，皮质连续完整，未见确切骨折征象，其左侧第7肋骨未见骨折，其诊断属误诊。原告认可该鉴定意见。被告认为即使属于误诊，但未给原告造成任何损失。
本院认为：依照法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医务人员或者医疗机构有过错的，医疗机构应承担赔偿责任。本案中，经鉴定，被告对原告做出的“左侧第7肋骨骨折”的诊断系属误诊，对此造成原告的损失，被告应依责赔偿。原告主张的损失中，医疗费部分为药品鹿瓜多肽的费用，从治疗过程看，原告就诊时诊断结论包括腰部软组织损伤，在肋骨骨折的诊断做出前，已经开始使用鹿瓜多肽，促进软组织修复；在肋骨骨折的诊断做出后，治疗手段仍为使用鹿瓜多肽促进骨折愈合。因该药品的功能包括促进骨折愈合及创伤修复，故此时使用该药品应同时包含对肋骨骨折及软组织损伤的治疗。因此，原告主张的医疗费损失，并非全部用于治疗肋骨骨折。被告主张整个治疗过程中该药品用量并未发生变化，但是否有骨折，应对用药周期产生影响，导致额外增加医疗费用，对此部分，被告应予赔偿，具体数额由本院结合原告的实际诊疗过程予以酌定。对原告主张的其他损失及精神损害抚慰金，因其未能提供充足证据证明损失的具体情形、数额等相关事实及其与被告诊疗行为的直接因果关系，且另案中对原告主张的各项损失已作出予以赔偿的生效判决，故原告的请求缺乏事实和法律依据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条之规定判决如下：
一、被告北京市，，区医院于本判决生效后七日内赔偿原告，，医疗费、鉴定费、鉴定交通费等各项损失共计一万元整。
二、驳回原告，，的其他诉讼请求
8，医疗事故 外伤肱骨骨折桡神经损伤被误诊
原审原告潘某某诉称，原告因在家中洗澡不慎摔伤左臂，于2012年9月2日到被告骨外二科住院治疗。原告入院后，诊断为左肱骨骨折，并于2012年9月5日做了左肱骨骨髓内针固定手术，手术后原告左前臂及左手疼痛，没有任何知觉，不能活动。在被告处住院期间经医生用药没有任何好转，出院诊断为左肱骨骨折手术后神经损伤。出院后，原告两次去被告处复查，李主任说再观察一段时间能恢复。原告在家精心调养3个半月后无任何好转，整个左臂基本残疾，无奈之下，到北京积水潭医院诊治，诊断结果是左臂桡神经重度损伤，肌肉萎缩，治疗意见是及早住院手术探查。
一审被告辩称
原审被告XX 市中心医院辩称，一、原告在诉状中称被告医务人员违反诊疗常规没有事实依据。
1.原告入院后，我方对其病情诊断正确，该诊断结论从原告肱骨放射线片可以看出。原告病情具有手术指证，我方及时对其进行骨髓内针固定手术治疗。该治疗方案是此类骨折手术治疗的首选方案，虽没有替代告知其他方案，但术式选择正确。原告手术中出现桡神经受损与手术中不可避免的碎骨移动有关，与手术方式的选择无必然联系。
2.根据患者手术后的情况，院方虽未进行鉴定报告所指的两项专项检查，延误患者病情的及时诊治，存在部分过错。但报告同时指出患者对此亦存在过错，故双方对此具有同等过错，而非医院承担主要过错责任。
二、鉴定机构对原告的伤残等级评定存在错误。
桡神经损伤不能造成单瘫，只能造成桡神经支配的肌肉功能丧失或不完全丧失。其表现为影响伸腕、伸指、伸拇，不响应其左臂肌力、左前臂屈肌肌力，不会出现左臂所有肌肉肌力全部下降。确定的说，不会出现桡神经损伤部位以上包括肩部的功能丧失。既然肩部的功能未丧失，其臂能自由活动，则不能造成单瘫。因此鉴定结论桡神经损伤所致单瘫是错误的。根据《法医临床司法鉴定事务》记载，肢体瘫痪多是大脑、脊髓或脊神经丛的严重损伤所引起的肢体所有肌肉肌力下降，不适用外周神经性损伤引起的少数肌群或肌肉肌力下降引起的肢体功能障碍。桡神经即属于外周神经，肌体瘫痪不适用于桡神经损伤所引起的肢体功能障碍，即桡神经损伤不能用“单瘫”作为评定标准，而只能根据肢体关节功能丧失程度相关款予以评定伤残程度。在费用的计算中，原告治疗原发性疾病的医疗费用不应予以保护，相应的住院伙食补助费、护理费均不应予以保护。因原告在我院的治疗没有终结，故原告至北京第二次住院手术之前的住宿费以及后续有医嘱随诊部分的住宿费、火车费可以保护，其他不应予以保护。原告在北京手术后应仍至手术医院就诊，转院进行门诊治疗无医嘱，不应予以保护。综上请求法院考虑我方意见，予以公正判决。
一审法院查明
原审判决认定，2012年9月2日，原告以“摔伤后左前臂疼痛肿胀3天”为主诉入被告医院治疗。病志中现病史记载：“患者三天前在家中洗澡过程中不慎摔倒，当即出院（出现）左前臂疼痛肿胀，活动受限，患者于当地医院治疗，当地行保守治疗，夹板固定，目前患者为求得进一步治疗，来我院。来时无明显头晕头痛，无胸闷气短，患者饮食睡眠及二便可。”初步诊断左肱骨干骨折。2012年9月5日行肱骨骨髓内针固定术。2012年9月14日出院，出院医嘱为1、手术后7周复查；2、给予患者抗炎对症治疗；3、手术后14天拆线，出院后每隔一天换药一次；4、病情变化随诊。在此期间原告共住院12天，手术当日一级护理，余下均为二级护理。原告在本案审理过程中，对在被告医院治疗费用表示放弃主张权利。
2012年12月6日原告以主诉左肱骨骨折内固定术后左手畸形3个月至北京积水潭医院骨科门诊就诊，医嘱拍片肌电图、B超；门诊随诊，建议尽快住院，手术探查。
2012年12月24日原告以“左肱骨骨折手术后左手麻木无力3月余”为主诉至首都医科大学宣武医院，以“左绕（桡）神经损伤”收入该院骨科住院治疗。初步诊断为“桡神经损伤（左）；肱骨骨折闭合复位髓内针固定术后（左）；高血压”。2012年12月25日肌电图诱发电位报告：左桡神经损害（运动、感觉纤维均受累）。2012年12月31日行左上臂桡神经探查，腓肠神经移植术。2013年1月5日出院。出院诊断为桡神经损伤（左）；肱骨干骨带锁髓内针固定术后（左）。高血压病。出院医嘱：1、全休一月；2、石膏固定一月，以后改为支具固定；3、口服维生素B12，一月后门诊复查；4、病情变化随诊。此期间共住院12天，Ⅰ级护理2日，余下均为Ⅱ级护理。
术后的门诊复查治疗情况：1.2013年3月25日原告以左上臂桡神经损伤修复术后3个月主诉内容至北京宣武医院骨科门诊就诊，医嘱继续神经营养治疗；加强主被动功能锻炼，佩戴支具；2月后门诊复查。2.2013年6月28日原告以左肱骨干骨折术后桡神经损伤、术后七个月主诉至北京积水潭医院骨科门诊就诊，医嘱支具，口服神经营养药，三个月复查。3、7月5日至积水潭医院门诊门诊复诊，肌电图结果，肱桡以下完全受损。2个月后复查。4、10月16日积水潭医院门诊复诊，左桡神经术后10个月，肌电图。5、10月31日、11月1日至北京积水潭医院门诊再次复诊，医嘱EMG，2个月后复查。原告于北京宣武医院、积水潭医院门诊就诊花费医疗费共计1520.37元。根据医嘱情况，制作手模具辅助治疗，花费910元。医嘱用药甲钴胺片5盒、痹祺胶囊4盒，共花费306.37元。5.2013年10月17日原告至复旦大学附属华山医院手外科就诊，花费门诊医疗费18.5元。另查，原告为治疗受损的桡神经外购药弥可保、甲钴胺片，花费共计1889.2元。
在本案审理过程中，原告申请对被告的诊疗行为是否具有过错、伤残情况、过错与其伤残后果是否具有因果关系等进行司法鉴定。本院依法委托北京法源司法科学证据中心进行鉴定。该中心于2014年12月作出鉴定结论，
1.患者因左肱骨骨折入被告医院治疗，医方明确诊断拟手术治疗，符合原告病情诊疗需要，但在术前替代方案告知方面存在缺陷，侵犯了患者知情选择权；患者术后出现桡神经损伤症状时，医院未予以重视并行相应检查进一步确定损伤程度并采取相应治疗措施，延误了患者的治疗，医方诊疗行为存在过错。同时，患者出院后对于左手感觉及运动障碍在被告医院诊疗未能有效缓解的情况下，患者未能及时到其他医院就诊也是导致患者目前桡神经严重障碍的原因之一。
2、因果关系程度的评定，本案因果关系程度评定需要考虑因素有：
（1）患者因肱骨干中断粉碎性骨折入院，具有手术适应症；
（2）医方在替代方案告知方面存在过错；
（3）医方在桡神经损伤发现、治疗方面存在延误；
（4）医方的医疗水准；
（5）患者出院后未能早到外院就诊对于其目前的损害后果的不利影响因素。
基于以上因素，认为：XX 市中心医院的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果有因果关系，因果关系程度，从法医学立场分析为共同-主要因果关系程度作用范围。
参照《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准，原告桡神经损伤致单瘫（肌力3级以下）评定为（六）级伤残。原告为此次鉴定花费鉴定费9900元。2014年9月15日，原告为鉴定需要至辽宁医学院附属第一医院肌电图检查。报告单显示，左侧桡神经损害，花费检查费310.5元。
被告对该鉴定报告提出异议，认为原告的伤残未构成单瘫，鉴定机构适用标准错误。鉴定部门给予回复，GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》4.6.1款内容为颅脑、脊髓及周围神经损伤所致的损伤情形，其中d）款为单瘫情形，不存在适用条款错误问题。按照司法部发布的《法医临床检验规范》对原告的肌力予以检查。原告为肱骨中段处的桡神经损伤，本次鉴定评价左上肢肢体的肌力时已充分考虑了其损伤及医疗终结的具体情形。认为医院的医疗行为不仅对桡神经断裂的治疗，还应包括术后功能锻炼方面的告知，因此对原告左上肢功能障碍的评价与医院的诊疗行为具有相关性。
一审法院认为
原审判决认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。原告术后出现桡神经损伤症状，被告医院未进一步进行肌电图检查或神经探查，错失桡神经损伤的最佳治疗时机，诊疗行为存在过错，与原告的损害后果存在因果关系。考虑原告未在手术后最佳时机至其他医院诊治基于患者对医疗机构诊疗行为的信赖，被告作为医院具有更为丰富的医学常识、医疗知识，其应对患者术后出现的状况做出准确诊断，而非更多依靠患者自身判断。综合考虑被告在手术替代方式以及告知术后功能锻炼方面亦存在不足，过错程度以70%为宜。赔偿责任亦按70%予以计算。对原告的伤残等级评定，鉴定报告已经做出说明，并且针对被告提出的异议予以解答，论证充分，故本院对鉴定报告作出的伤残等级予以采信。
原告的合理损失包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、鉴定费、交通费、住宿费、伤残赔偿金、精神损害抚慰金、误工费。医疗费，因原告放弃主张被告医院治疗原发疾病所发生的医疗费用，故该部分费用不予以调整。原告自被告医院手术后，病情一直未治疗完毕，多次诊疗医嘱均建议随诊、复查，故原告至北京宣武、积水潭医院、上海复旦大学医院就诊发生的门诊、住院诊疗费用、安装上肢矫形器均系其诊疗的合理支出，按实际发生数额予以保护。原告外购的弥可保、甲钴胺系治疗受损的桡神经所需，故按照实际发生数额予以保护。伙食补助费按每日50元标准保护原告在北京住院手术治疗期间所发生的费用。护理费用，参照上一年度居民服务业34995元标准，按照原告在北京手术治疗期间的实际护理级别予以保护。原告治疗原发疾病期间伙食补助费、护理费与被告的诊疗过错行为无因果关系，故该期间的上述费用不予保护。交通费、住宿费，原告到北京、上海多次门诊复诊治疗、手术治疗，在计算费用时应参考实际门诊复查次数予以计算。因原告至北京手术过程中需要人护理，一并保护该次护理人花费的交通费、住宿费。原告多次门诊复查治疗中，医嘱上并未记载需要陪护人员，故陪同人员在原告门诊复查期间发生的交通费、住宿费不予以保护。综上酌情共计保护交通费3600元，住宿费4000元。误工费用，其主张按照2014年度城镇人均可支配收入标准25578元予以保护。原告主张数额未超过其实际误工损失，其治疗后持续误工，故按原告主张的标准保护至评残前一日。鉴定费以及为鉴定支出的附属医院检查费用，系诉讼所需合理支出，证据确实充分，予以保护。关于残疾赔偿金，以上一年度城镇人均可支配收入标准25578元，按6级伤残计算20年。精神损害抚慰金，被告对每级6000元标准给付精神抚慰金无异议，原告6级伤残，共计给付3万元。原告伤情已经稳定且已经进行伤残等级评定，其主张的后续治疗费用现并未实际发生且无证据证明，故不予支持。原告主张的营养费因未能提供书面证据支持，故不予保护。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿》第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十五条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：被告XX 市中心医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告潘某某医疗损害赔偿金共计278141.33元。
9，手小指骨折误诊医疗事故
2013年5月4日,XX因左小指外伤疼痛、出血，伴活动减弱半小时就诊于XX 医院急诊科，XX的病历本记载系不慎被电锯割伤。经查体见XX左小指根部约5厘米裂伤、活动出血、活动减弱伸肌肌腱部分断裂；诊断为左小指外伤合并伸肌腱断裂；处置为清创+肌腱吻合术、抗炎止痛治疗、制动、随诊。XX此次治疗产生医疗费1827.60元。
2013年6月4日，XX就其左手小指在XX 医院开药，产生医疗费33.85元。2013年6月20日，XX就其左手小指在309医院行X-RAY检查，影像描述为左手第五指近节指骨基底部骨质欠规则、中轴线似有夹角、骨折线欠清晰、余左手骨质及关节未见明显异常，影像诊断为左手第5指近节指骨骨折。XX此次治疗产生医疗费104.20元。2013年6月24日，XX就其左手小指前往XX 医院骨科就诊，进行DX检查，诊断为手开放性损伤、伸肌腱断裂后遗症、陈旧性指骨骨折，建议加强功能锻炼、每月门诊复查。XX此次治疗产生医疗费108.60元。2013年7月3日，XX就其左手小指就诊于积水潭医院手外科门诊，诊断为左手小指近节指骨骨折、皮肤裂伤。2013年8月5日，XX就其左手小指在XX 医院换药，产生医疗费78元。2013年8月20日，积水潭医院就XX的指骨骨折畸形愈合为其开具住院证，载明将电话通知患者住院时间和入住病区。2013年11月6日，XX主因左手小指外伤后畸形、活动受限6个月入积水潭医院住院治疗，入院诊断为指骨骨折畸形愈合（左、小指、近节基底）。XX于2013年11月11日行指骨截骨，钢板螺丝钉固定，肌腱松解术（左，小指，近节），术后恢复良好，于2013年11月13日出院。出院建议为全休1月、术后定期门诊换药、术后二周门诊拆线、患肢功能锻炼、出院一个月后门诊复查、不适随诊。此次住院7天，产生医疗费14268.42元。2013年11月19日，XX就其左手小指在积水潭医院开药，产生医疗费358.25元。2013年11月26日，XX就其左手小指在积水潭医院换药、开药，产生医疗费202.85元。XX当日购买上肢矫形器另支付200元。2013年12月6日，XX就其左手小指在XX 医院换药，产生医疗费78元。2013年12月10日，XX就其左手小指在积水潭医院复查，产生医疗费285.74元。2014年1月7日，XX就其左手小指在积水潭医院复查、开药，产生医疗费588.71元。2014年2月11日，XX就其左手小指在积水潭医院复查，产生医疗费109.04元。2014年3月11日，XX就其左手小指在积水潭医院复查、开药，产生医疗费493.71元。2014年4月8日，XX就其左手小指在积水潭医院复查、开药，产生医疗费218.32元。2014年5月13日，XX就其左手小指在积水潭医院复查、开药，产生医疗费312.78元。2014年6月17日，XX就其左手小指在积水潭医院复查、开药，产生医疗费136.08元。2014年9月2日，XX就其左手小指在积水潭医院复查，产生医疗费109.04元。2014年10月28日，XX就其左手小指在积水潭医院复查，产生医疗费109.04元。2015年3月24日，积水潭医院就XX的取钢板、肌腱松解术为其开具住院证。XX同日在该院进行左手CT平扫+三维重建，诊断意见为左手第5指骨近节骨折术后改变。此次医疗费为819.50元。2015年4月23日，XX主因左手小指术后疼痛18个月入住积水潭医院，入院诊断为指骨骨折（左，小指，近节，术后）、指伸肌腱粘连后遗症（左，小指）。XX于2015年4月27日行肌腱松解术；钢板螺丝钉取出术，术后恢复好，于2015年4月30日出院。出院建议为全休1月、术后定期门诊换药、术后二周门诊拆线、患肢功能锻炼、出院一个月后门诊复查、不适随诊。
在本案审理中，XX申请就其伤残等级、误工期、营养期、护理期及XX 医院的诊疗行为有无过错、过错与损害后果之间的因果关系及参与度进行鉴定。法院依法委托北京市红十字会急诊抢救中心司法鉴定中心（以下简称红十字鉴定中心）进行鉴定，该中心以XX2013年5月4日受伤后未拍摄初期影像片、2013年6月20日以后拍摄影像片发现陈旧骨折、而该中心就该骨折与2013年5月4日所受损伤之间的因果关系无法形成明确意见、超出鉴定技术条件为由，终止了此次鉴定。
后经法院再次委托，北京中正司法鉴定所（以下简称中正鉴定所）于2016年12月8日出具鉴定意见书称：
1.关于损害后果，患者左手开放性损伤，医方未行X光片检查，漏诊左手第5指近节指骨骨折，导致骨折畸形愈合，需要二次矫形内固定手术和目前遗有指伸肌腱粘连后遗症（左，小指），增加了小指和环指的关节活动受限的损害后果。
2.关于医疗过错，医方漏诊左手第5指近节指骨骨折，延误治疗，增加了功能障碍程度，存在未完善相关检查导致的医疗过错。
3.关于因果关系及其参与度，医方上述医疗过错与患者上述损害后果之间存在明确的因果关系，但鉴于医患双方对拆线时建议行左手X线检查等事实争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴，本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主，故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见，参与度的确定需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。
4.关于患者的伤残等级，根据现有的病历材料及该所检查所见，患者指骨骨折（左，小指，近节，术后）、指伸肌腱粘连后遗症（左，小指），目前情况基本稳定，左手小指功能丧失，左手小指占左手功能的9％，根据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿）》之相关规定，目前状况不构成伤残。
5.关于营养期、误工期、护理期，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范（GA/T1193-2014）》有关规定，2013年5月4日受伤时的护理期和营养期均考虑为30天、误工期考虑为60天；2013年11月11日因畸形需截骨治疗时，护理期和营养期均考虑为30天、误工期考虑为90天；2015年4月27日行肌腱松解术及内固定取出术，护理期和营养期均考虑为30天，误工期考虑为90天。
一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，中正鉴定所受法院委托进行的鉴定程序合法、依据充分且双方对该鉴定意见均表示认可，法院对此不持异议。关于医疗过错，一方面，XX在XX 医院首次治疗时经查体即可见左手小指根部约5厘米裂伤并伸肌腱断裂且XX当时即已告知XX 医院其系被电动工具割伤，故作为专业医疗机构的XX 医院就这样的伤情理应对XX的左手小指行影像检查，以判断在已伤及肌腱的情况下是否指骨有所损伤，但XX 医院未进行影像检查，而XX并不具备判断自己是否需要进行影像检查的能力；另一方面，XX 医院就己方曾要求XX进行影像检查及XX拒绝影像检查之主张均未举证证明，XX亦不予认可，故法院对于XX 医院的上述主张不予采信；此外，事发一个半月后，XX在309医院经影像检查被查出左手小指骨折，且该骨折当时已畸形愈合。
综上，法院认定，XX 医院未对XX进行影像检查并导致其未能诊断出XX左手小指骨折已构成医疗过错。关于因果关系，上述漏诊延误了XX对其左手小指骨折的及时治疗，与XX的左手小指骨折畸形愈合、相应的手术治疗和由此导致的手指功能障碍均存在因果关系。关于因果关系参与度，一方面，XX左手小指受伤是其工作中自行造成的，该伤深及肌腱、直达指骨，必然导致其肌腱、骨骼及相应的手指功能受损，XX对此负有主要责任；另一方面，XX 医院的漏诊虽不直接导致上述损伤，但确实延误了XX的相关治疗，并在一定程度上加重了损害后果；此外，法院认为XX自身并不存在延误治疗之行为，XX 医院就XX医从性差之主张亦未举证证明。综上所述，就XX所受骨折畸形愈合、手指关节活动受限之损害后果，法院酌定XX 医院承担30％的责任，XX自行承担70％的责任。
判决：一、北京XX 医院于本判决生效后十日内一次性赔偿XX医疗费（含挂号费）人民币六千八百七十九元七角九分、住院伙食补助费人民币二百一十元、营养费人民币九百元、护理费一千八百元、误工费人民币五千四百元、交通费人民币二百二十五元、鉴定费人民币五千八百零五元，以上共计人民币二万一千二百一十九元七角九分。二、北京XX 医院于本判决生效后十日内一次性赔偿XX精神损害抚慰金人民币三千元
10，尺茎突骨折误诊腕舟状骨折医疗事故
原告柳某某诉称：2013年6月25日，原告因伤在被告处急诊，被诊断为左尺茎突骨折。被告给原告做了石膏固定，留院观察三天，随后原告回家疗养。一个月后，原告再次到被告处复查，仍被告知是同处骨折，再无他伤。不料，两个月之后石膏拆除，原告左手感觉疼痛加重，后经过多方检查，才发现被告由于疏忽造成漏诊，左腕舟状骨折，急需手术。无奈，原告于2014年3月14日入住中国人民解放军第四军医大学西京医院，并进行了切除近排腕骨手术。后经双方共同委托鉴定，认定原告为8级伤残，被告的过错为50%。现要求被告赔偿原告伤残赔偿金等损失共计78267元。
被告某某医院辩称：1、2013年6月25日，原告是到被告处进行治疗，被诊断为左尺茎突骨折，给予石膏固定，并留院观察三天。后原告查出还患有左腕舟状骨骨折，2014年3月14日原告在西京医院做了切除近排腕骨。后原、被告共同委托鉴定，原告的损伤评定为8级伤残，被告的过错为50%。2、原告从2013年6月25日受到工伤，到2014年2月22日在运城中心医院做CT发现腕骨脱位、舟骨骨折，时间长达8个月，期间原告于2013年7月26日复诊时，接诊医生让其找原治医生，但原告没有找原治医生复诊。该行为说明原告对漏诊已了解，在长达8个月时间内，未进行治疗，所造成的伤害原告应承担责任。3、被告对原告所主张的赔偿金额部分提出异议，在质证中予以阐述。4、原告因打工造成工伤，应主张工伤赔偿，被告不应当全额赔偿，参与度请法庭酌定。
经对上述证据材料的综合审查判断并结合庭审内容，本院确认以下事实：
2013年6月25日，原告因受伤在被告处进行治疗，被诊断为左尺茎突骨折，被告给予石膏固定，并留院观察三天，原告花费住院费2755.9元。2013年7月26日，原告到被告处复查，X线检查报告单显示：左侧尺骨茎突骨折，对位良好。2014年2月22日，原告到运城市中心医院治疗，被诊断为1、左侧腕关节腕骨结构紊乱，多考虑舟月关节、腕关节脱位、舟状骨陈旧性骨折可能性大；2、左腕关节软组织轻度肿胀。原告为此支付医疗费620元。2014年2月25日，原告到第四军医大学西京医院治疗，X线摄影检查报告单显示：左腕舟状骨坏死。同年3月14日，原告入住该院住院治疗，被诊断为1、左腕舟状骨陈旧性骨折；2、左腕月骨陈旧性脱位；3、左腕正中神经损伤。同年3月24日原告出院，花费医疗费22529.35元。2014年6月28日，原、被告共同委托山西省XX 区司法鉴定中心进行鉴定，同年7月29日，该鉴定中心作出XX 司鉴中心（2014）临鉴字第075号鉴定意见书，结论为：原告左腕残疾与某某医院的医疗行为存在临界因果关系，因果关系系数（参与度）为50%及原告损伤评定为8级伤残。
本院认为：公民的健康权受法律保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，原告因伤在被告处进行治疗，经鉴定，被告对原告左尺茎突骨折进行了治疗，但未诊断出原告左腕舟状骨折，致使原告左腕残疾。被告在诊疗过程中，存在过错，理应按过错程度赔偿原告的损失。
原告的损失核损如下：医疗费14937.61（620元＋22529.35元-8211.74元）、伤残赔偿金42924元（2013年农村居民人均纯收入7154元×20年×30%）、精神损害抚慰金原告要求偏高本院酌定9000元、被抚养人生活费19856.1元：原告的父亲：3610.2元【（6017元×8年）÷4人×30%】、原告的母亲5415.3元【（6017元×12年）÷4人×30%】、原告的2个孩子10830.6{5415.3元【（6017元×6年）÷2人×30%】×2人}、护理费6000元（50元／天×120天）、营养费350元、伙食补助费350元、交通费691元、误工费29661元（2013农、林、牧、渔业29661元÷365天×365天】，共计123769.71元。由被告某某医院承担50%的赔偿责任即123769.71元×50%=61884.86元，其余损失原告自行负担。对于原告要求的在被告处治疗左尺茎突骨折花费，因属于原告本身的伤情所花费的治疗费用，被告已按正规程序治疗，故本院不予支持。对于住宿费，因该票据系收据，且未加盖公章，故本院不予采信。根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：
一、被告运城市XX 区某某医院于本判决生效后十五日内赔偿原告柳某某医疗费等各项损失六万一千八百八十四元八角六分元
骨折误诊医疗事故多案例