原告赫XX、原告房XX、原告杨XX、原告房某诉称，原告赫XX的丈夫房XX于2015年3月25日15时以“气短1周”为主诉入住被告呼吸内一科病房，××、高血压。26日11时经CT增强扫描，影像诊断为肺动脉拴塞。房XX于2015年3月27日7时20分因肺动脉栓塞致呼吸心跳骤停而死亡。我们认为被告在治疗、护理等方面存在严重医疗过错，被告应当承担相应的赔偿责任。现原告起诉要求被告赔偿原告医疗费2029.24元、死亡赔偿金249008元、精神损害赔偿50000元、丧葬费10691.6元、误工费117.16元、被抚养人生活费77605.2元、住院伙食补助费80元、护理费162.74元、交通费824元，鉴定费16000元，本案诉讼费由被告承担。

被告xx医院辩称，答辩人与被答辩人之间的医疗服务合同纠纷一案，根据京正【xx】临医鉴字第xx号司法鉴定意见书，答辩人认为应当承担20%以下的责任，具体答辩意见如下：

一、司法鉴定意见书中参与度系数不能作为确定赔偿比例的唯一标准。首先，参与度系数是一个法医学概念，是社会第三方机构从原因和损害结果之间的关系来确定一个度，确定参与度系数在目前法医临床学领域中是最具有争议的工作，不同诉讼参与人或不同鉴定机构人可具有各自评价观点；是建立在鉴定人内心判断基础上的一种学理性观点，带有主观因素，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同；其次，从而现有的侵权责任法体系也没有将参与度系数作为计算赔偿比例的规定；最后，本案未做尸检，患者具体死亡原因不明，司法鉴定意见作为证据的一种，在本案中仅具有参考性。

二、根据京正[xx]临医鉴字第xx号鉴定结论“医方的过错与被鉴定人的死亡之间存在小部分因果关系，责任程度可考虑为次要”，对应的参与度系数应在20%-40%之间。

三、鉴于本案存在下列事实，答辩人认为责任承担比例应当为20%以下（一）答辩人有证据证明已经充分告知“绝对卧床”的要求及注意事项，证据之间能够互相印证，形成完整的证据链条患者房XX于2015年3月25日晚7:29因“气短一周”入院治疗，经相关检查后，答辩人于2015年3月26日下午2点14分确诊其为“肺栓塞”同时嘱咐家属（患者父亲）要加强护理，绝对卧床，保持大便通畅，情绪平稳，有异常及时通知医护人员；同日下午5点10分，答辩人再次向家属（患者妻子）交代病情并嘱咐绝对卧床休息避免发生不良事件。同时，在护理记录、长期医嘱单、病程记录中有“绝对卧床”的记载。虽然长期医嘱单、病程记录、护理记录中关于“绝对卧床”的记载是无被答辩人签字，××例记载规范，本身无需家属签字；且上述书证是发生于患者死亡之前，分别为2015年3月25日及2015年3月26日，答辩人与被答辩人之间当时并无诉讼或者其他纠纷，此时答辩人的书写记录并无任何预见性，记录是依据事实如实书写；另，患者在住院第三天早晨便突发呼吸心脏骤停死亡，病例等材料已经封存，答辩人从时间上也无添加的可能。所以，上述书证互相印证，形成完整证据链条，足以证明答辩人履行了告知义务。（二）被答辩人自身存在过错，该过错与患者的死亡存在一定因果关系，应当减轻答辩人责任。被答辩人为他院护士，其本身具有医学知识，在答辩人告知患者需要“绝对卧床”及注意事项后，仍然发生患者自行下床上厕所的情况，属于其未尽到注意义务，导致患者因此突发心脏骤停未抢救过来，被答辩人该过错应当适用侵权责任法第26条之规定，应当减轻答辩人责任。

四、答辩人与被答辩人曾就此次纠纷达成的和解协议不再具有效力。双方曾在庭前达成和解协议，约定由答辩人一次性支付被答辩人9000元赔偿款，但和解协议尚未履行，该协议由被答辩人保留，鉴于被答辩人现已诉讼，那么双方在诉前达成的和解协议则不再具有效力。原告主张赔偿比例过高，并且其中鉴定费和诉讼费用应当由法院根据赔偿比例按比例分担，误工费和护理费属于重合，原告无职业，不应当再另行主张费用，医疗费个人支付应当为1790.68元，并且医疗费应当按照责任比例承担，精神损害赔偿主张过高，请求法院酌定为15000元。

经审理查明，原告赫XX的丈夫房XX于2015年3月25日以气短一周为主诉入住XX医院，入院诊断：肺栓塞、××、高血压。住院2天，一级护理，共花费医疗费7863.26元，个人账户及个人支付共计2029.24元。××情突发变化后经抢救无效死亡。原告赫XX申请对被告的诊疗行为是否存在过错，因果关系、责任比例进行鉴定。

我院委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定。北京明正司法鉴定中心于2017年3月24日作出司法鉴定意见书，分析说明中写明：“…2、被鉴定人入院次日行增强CT检查确诊为“肺栓塞”，危险度分层评估属中危，无溶栓及静脉滤器置入的绝对适用症，继续抗凝治疗符合诊疗常规原则，但医方在治疗方面除增加“绝对卧床”医嘱外，未进一步调整用药，处置欠规范，存在一定的医疗过错…”。鉴定结论为XX医院在对被鉴定人房XX的诊疗过程中存在一定的过错，医方的过错与被鉴定人的死亡之间存在小部分因果关系，责任程度可考虑为次要。原告赫XX垫付鉴定费16000元。

本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。原告在被告处就医，在诊疗过程中死亡。经北京明正司法鉴定中心鉴定XX医院对被鉴定人房XX的诊疗过程中存在一定的过错，医方的过错与被鉴定人的死亡之间存在小部分因果关系，责任程度可考虑为次要。根据本案实际情况，本院酌定由被告承担30%的赔偿责任。

综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条的规定，判决如下：

一、被告XX医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告赫XX、原告房XX、原告杨XX、原告房某医疗费609元；

二、被告XX医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原原告赫XX、原告房XX、原告杨XX、原告房某住院伙食补助费60元；

三、被告XX医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告赫XX、原告房XX、原告杨XX、原告房某护理费122元；

四、被告XX医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告赫XX、原告房XX、原告杨XX、原告房某死亡赔偿金186756元；

五、被告XX医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告赫XX、原告房XX、原告杨XX、原告房某被抚养人生活费58204元；

六、被告XX医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告赫XX、原告房XX、原告杨XX、原告房某精神抚慰金15000元；

七、被告XX医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告赫XX、原告房XX、原告杨XX、原告房某丧葬费8019元；

八、被告XX医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告赫XX鉴定费4800元；

九、被告XX医院于本判决生效后十日内，一次性赔偿原告赫XX、原告房XX、原告杨XX、原告房某交通费247元；

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骨折后肺栓塞医疗事故判决书

 上诉人李xx上诉请求：1、请求撤销一审判决，依法改判被上诉人赔偿上诉人各项损失314191.27元（即上诉人之母xx的死亡赔偿金210197.28元、丧葬费30457元、鉴定费5300元、误工费4530元、住宿费3528元、医疗费7190.69元、一审诉讼费2996元、鉴定人出庭费1390元、交通费3060元。精神抚慰金50000元）；2、一、二审的诉讼费由被上诉人负担；3、一审鉴定人出庭费1390元由被上诉人承担。

        事实与理由：一、一审判决认定事实错误。1、一审对被上诉人篡改、伪造病历的行为没有认定。2、被上诉人错误诊断、错误用药的证据没有进行认定。3、鉴定人员出庭接受质询是法定义务，出庭费用亦是诉讼费用的组成部分，应由被上诉人负担该费用，一审对鉴定人员出庭费用1390元未予认定。4、对鉴定结论引用事实、适用法律错误。二、一审程序违法。1、在无法确定四份不同病历真实性的情况下，一审法院违法启动了鉴定程序。2、上诉人申请鉴定人员出庭接受质证阶段，承办法官随意打断上诉人关键问题的询问，导致质询过程是在一审法院主持下，鉴定人员配合被上诉人完成的答辩会。三、一审适用法律错误。本案被上诉人存在篡改、伪造病历行为，应依据《侵权责任法》第五十八条第三款判决被上诉人承担全部责任，不应适用侵权责任法第五十四条、五十五条及第六十一条规定判决被上诉人仅承担60%的责任。故请求二审法院查清事实，依法改判。

一审法院认定事实：

2013年10月28日，四原告的母亲xx因摔伤到被告xx市中心医院就诊，经检查为右膝关节髌骨骨折，经石膏外固定后回家休养。2013年11月4日，xx因胸闷、气短、呕吐再次到被告急诊科诊治，被告初步诊断为继发性癫痫并采取苯巴比妥及丙戊酸钠抗癫痫治疗，2013年11月6日11时45分收住被告神经内科病房，2013年11月8日13时20分，xx经抢救无效死亡，死亡诊断为：1、急性肺血栓栓塞症（次大面积）；2、右髌骨骨折（石膏固定后）；3、电介质代谢紊乱（低钠血症，高钾血症）。

四原告认为被告对患者xx的诊治属于医疗事故，与被告协商解决赔偿问题，被告建议进行司法鉴定，原告遂单方委托新疆祥云司法鉴定所对xx死亡的后果与医疗行为过错之间的因果关系及医疗行为过错参与度进行司法鉴定，原告支付鉴定费5300元，新疆祥云司法鉴定所作出[2014]临鉴字044号《法医临床学司法鉴定意见书》，鉴定意见:"1、医方（xx市中心医院）在对患方（xx）的诊疗过程中，医方存在预防治疗不当，未尽告知义务，延误诊断，延误治疗，使用溶栓药物不当，未尽知情告知义务，未尽危险注意义务的医疗行为过错。

       2、医方（xx市中心医院）的医疗行为过错与患方（xx）目前所产生的后果间存在‘临界性’因果关系，医疗行为过错参与度为60%。"原告向一审法院起诉后，被告不认可新疆祥云司法鉴定所作出[2014]临鉴字044号《法医临床学司法鉴定意见书》，申请对患者xx的诊疗情况进行医疗事故鉴定，遂委托xx市医学会就被告xx市中心医院对患者xx的诊疗行为进行医疗事故鉴定，但因原告对病例的真实性不认可，xx市医学会决定对于一审法院委托的医疗事故鉴定不予受理。依据被告的申请本院重新启动司法鉴定，就被告xx市中心医院对患者xx的诊疗行为进行医疗过错、因果关系及参与度鉴定，并在委托鉴定函中说明："本院在证据质证过程中查实患者xx病例存在以下三方面的问题：被告xx市中心医院在患者xx病历入院体查中呼吸次数等数据多次记录不一致；2、检查报告单中有一份检查报告单检查部位与检查内容不一致；3、本案在质证过程中，原、被告共向法院出示多份病历，各份病历不完全一致。上述情况请鉴定时予以考量。"

2016年8月17日，原、被告双方共同选定新疆恒正司法鉴定中心进行鉴定，被告支付鉴定费8220元。2016年9月8日，新疆恒正司法鉴定中心依据封存病例59页、被告提交的病例71页、原告提交的病例76页做出恒正司鉴[2016]法临鉴字第220号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：被鉴定人在xx市中心医院诊疗过程中，院方存在提供病例部分不规范、不客观、不真实，未尽谨慎注意义务和详尽告知义务，延误诊断治疗，诊疗措施不力的医疗过错，其过错与患者死亡后果之间存在同等因果关系，过错参与度50%。

一审法院认为，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条："患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。"的规定，被告是否应当对患者xx的死亡承担赔偿责任，主要看被告及其医务人员在对患者xx的诊疗过程中是否存在过错，被告应当对其在诊疗过程中不存在过错承担举证责任。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条："医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。"的规定，两次鉴定均认为：患者xx于2013年10月28日在被告处因髌骨骨折经石膏外固定后回家休养，被告未详尽告知患者抬高患肢并进行下肢肌肉收缩锻炼，同时给予抗凝等药物预防治疗，存在未尽到详尽告知义务和谨慎注意义务。从三份病历来看，被告在对患者xx进行的诊治过程中均无向患者说明病情和医疗措施的记录，采取的检查、治疗措施，亦无向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况并取得患者或亲属书面同意的记录，由此可以推定被告在对患者xx的诊疗过程中存在未尽到知情告知义务。

医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，新疆恒正司法鉴定中心认为："在患者于2013年11月4日以‘突发晕厥、呕吐12时’再次入院诊治时，患者自感胸闷气喘，查体双肺呼吸音重的情况下，应进行常规X线摄片检查以排除肺部疾病的可能，但患者入院留观三天均未进行胸部检查，被告存在延误诊断和治疗的诊疗行为过错。"被告在患者xx的症状有肺部疾病可能性的情况下，未及时进行排除性检查，亦未及时进行会诊，存在延误诊断与治疗的医疗过错。

         医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。被告对于三份病历的真实性均认可，但是对于三份病历在页数、呼吸次数记录等方面不一致之处并未作出合理解释，而且病历中的血压记录、CT检查、会诊记录、病程记录等方面多有记录不规范之处，诊断与治疗措施亦有矛盾之处，由此可以推定被告在诊疗过程中存在过错。

           对于恒正司鉴[2016]法临鉴字第220号《司法鉴定意见书》做出的："被鉴定人在xx市中心医院诊疗过程中，院方存在提供病例部分不规范、不客观、不真实，未尽谨慎注意义务和详尽告知义务，延误诊断治疗，诊疗措施不力的医疗过错。"的鉴定意见论证充分、依据准确，本院予以采纳。

划分和确定医疗损害赔偿责任，应当综合考虑医疗过失行为在医疗损害后果中的责任程度、医疗损害后果与患者原有疾病状况之间的关系以及医学发展水平、医疗风险状况等因素，

       鉴于患者xx系因急性肺血栓栓塞症（次大面积）死亡，虽然被告在对患者xx的诊疗过程中存在病例部分不规范、不客观、不真实，未尽谨慎注意义务和详尽告知义务，延误诊断治疗，诊疗措施不力的医疗过错，

       但是由于肺栓塞的发病过程较为隐匿、症状缺乏特异性、临床上存在较高的漏诊和误诊现象，综合xx地区整体医疗水平、患者xx已经72岁及之前髌骨骨折的情况，由被告赔偿原告的各项损失的60%较为合适。

判决：一、被告xx市中心医院向原告李xx支付各项赔偿共计179837.95元，于本判决生效之日起五日内付清；二、驳回原告的其他诉讼请求。

二审期间，上诉人与被上诉人均未提交新证据。本案二审查明的事实与一审查明的一致，对一审查明的事实予以确认。

本院认为，医院病历是判断医疗机构所实施医疗行为是否符合诊疗护理常规，医患双方的权利是否得到保护，义务是否履行的重要依据。本案处理的重点在于能否依据存在书写不规范、不一致的病历资料直接认定医疗机构有伪造、篡改病历行为，从而推定其有过错。综合全案，患者xx的住院病历资料存在明显的不规范、不一致之处无疑，但从病历所载的矛盾之处分析，却不能直接得出医疗机构伪造、篡改了患者xx的住院病历，根据新疆恒正司法鉴定中心出具的[2016]法临鉴字第220号《司法鉴定意见书》亦印证了这点，故在无其他证据佐证的情况下，本院不能仅凭诉争的存在书写瑕疵的病历资料推定医疗机构存在过错。另，在患者xx去世后，上诉人与被上诉人第一时间对相关病历进行了封存，后在法院组织下将封存的病历启封，因此后续存在病历篡改、伪造的可能性很低，且被上诉人对涉案三份病历存在不同的原因进行了合理解释说明。

        综上，虽然上诉人对新疆恒正司法鉴定中心出具的[2016]法临鉴字第220号《司法鉴定意见书》及封存病历均不认可，但未提供有效证据推翻该司法鉴定意见书的鉴定结论，故本院对新疆恒正司法鉴定中心出具的[2016]法临鉴字第220号《司法鉴定意见书》真实性予以确认。由于肺栓塞的发病过程较为隐匿、症状缺乏特异性、临床上存在较高的漏诊和误诊现象，一审判决综合考虑了xx区整体医疗水平、患者的年龄及身体状况，依法酌定被上诉人赔偿上诉人的各项损失60%并无不当，本院依法确认。

另，上诉人要求被上诉人承担鉴定人员出庭费用1390元的诉请，因被上诉人不认可，且上诉人在一审并未主张过该诉请，一审法院依法未处理，并无不当，故上诉人的该诉请无事实及法律依据，本院依法不予支持。

综上，上诉人李xx的上诉请求不能成立，一审判决认定事实清楚,适用法律及判决结果正确,审判程序合法,依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2987元，由上诉人李xx负担