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医疗事故外伤后癫痫被误诊延误

     原告诉称，2011年7月17日8时许，原告因车祸受伤而前往被告处急诊，后先后经过三次住院手术治疗及检查诊断以及20余次门诊专家诊疗。被告在上述诊疗过程中，多次少写、漏写病史，四次漏诊漏治，一次误诊误治，导致延误原告头部外伤性癫痫、外伤性右肘关节损伤、外伤性右肩关节损伤、外伤性右臂丛神经损伤等多处损伤的治疗达448天，失去了最佳医疗时机。目前原告右肘、右肩关节功能丧失50%以上，右臂丛神经损伤、脑外伤性癫痫至今无法恢复。

      被告辩称

被告上海市 人民医院辩称，在案医疗损害鉴定认定被告漏诊了原告外伤性癫痫的症状，存在医疗过错。但原告在入院时并无癫痫症状，在2011年7月22日作出的脑部CT检查未反映有明显异常，经被告神经内科医生会诊亦认为没有异常，故被告在出院小结中建议原告随访。如被告未对原告实施上述脑部病情诊断并予以告知，原告也不会在2011年8月3日就进行了相应诊疗，客观上原告也没有延误相应治疗。由于被告当时的神经内科会诊记录遗失，故鉴定认定被告存在医疗过错，但被告认为责任程度过高。现尊重鉴定意见，同意按照在案医疗损害鉴定意见所确认的医疗损害等级及被告责任程度，就原告的相关合理损失承担10%的赔偿责任。被告就原告骨科方面的诊疗不存在过错，故不应承担相应赔偿责任。

本院查明

经审理查明，2011年7月17日9时许，原告因车祸致“右肘疼痛、活动受限2小时”而至被告处急诊，经X线摄片示右桡骨头骨折，予收治入院。查体：右前臂肿胀、压痛、旋转活动障碍；右手腕关节活动正常，右手腕关节无肿胀、畸形，右侧桡动脉搏动正常；右手手指伸屈活动正常，右手感觉正常。同年7月19日被告为原告实施臂丛麻醉下右桡骨头切开复位内固定术，7月21日X线片示右桡骨小头骨折术后，内固定中，对位对线可，关节在位。7月20日原告主诉头晕、头昏，7月21日行脑部CT检查示未见明显异常，7月23日被告临时医嘱记载曾予神经内科会诊，但住院病史中无相应会诊记录。同年7月25日原告出院，出院诊断：右侧桡骨头骨折。出院前被告医嘱建议原告出院后神经内科专家门诊随访。

2011年8月3日，原告因“头痛头昏半月，后颈部抽搐感”而至被告处门诊。查体：神经系统无阳性体征，右枕大神经压痛。诊断：头痛待查；枕大神经痛？给予新B1、怡神保、养血清脑等对症治疗。8月10日复诊，查脑电图示未见典型痫样放电及局灶改变，脑外伤后综合症。同年8月24日，原告复诊时检查：右肩关节压痛（＋），活动受限。同年9月1日，原告在被告处住院行24小时睡眠脑电图检查，被告病史中现病史记载原告在第一次住院期间存在肢体抽搐、意识丧失伴口吐白沫等症状。经检查后原告于次日出院，出院诊断：继发性癫痫。9月8日原告在被告处门诊脑电图（-），诊断：脑外伤后综合症。10月17日原告复诊，被告给予乌灵、西乐葆对症治疗。

2011年10月26日，原告因右肩肘外伤而至被告处随访，予肩峰位X线摄片示未见明显异常。同年12月14日复诊，医嘱右肩关节MRI检查，次日行该检查示：右肩关节对位可，关节间隙未见明显狭窄；肩峰下间隙略狭窄；盂唇未见明显异常；右冈上肌肌腱信号增高、连续性尚可；肱二头肌长头肌腱腱鞘、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩峰下滑囊、肩关节囊见积液；肩锁关节信号增高；肱骨头见小囊状改变，肩胛骨骨质信号未见异常，周围肌肉组织未见异常。影像学诊断：右肩关节肩峰撞击综合症，冈上肌肌腱变性；右肩肱二头肌长头肌腱腱鞘、三角肌下滑囊、喙突下滑囊、肩峰下滑囊、肩关节囊积液；右肩锁关节退变，右肱骨头小囊状改变，考虑退变所致。同年12月21日，原告复诊，查体：右肩压痛、活动受限、右肘关节术后改变，右肩MRI：右肩撞击征，诊断右肩撞击症，医嘱建议手术治疗。

2012年2月7日，原告因“右肩疼痛、肿胀、活动受限7月”，门诊诊断右肩峰撞击症而由被告收治入院。查体：右肩关节压痛，前屈90、后伸45、外展60、外旋45、内旋45、内收伸展40内收（-），水平位屈曲和内收40屈曲（-）40内收，外展内旋35外展（-）40内旋，外展外旋40外展（-）45外旋。旋转筛选试验阴性，斜方肌抗阻检查阴性，90位外展抗阻试验阳性，0外展位外旋维持试验阳性，90外展位外旋维持试验阴性，内旋抗阻试验阴性，后抬举试验阴性，撞击试验阳性，Neer肩峰撞击试验阳性，Hawkin-Kennedy改良撞击试验阳性，水平内收试验阳性。2月10日被告为原告施行全麻下右肩峰成形加肩袖修补术。2月13日X线摄片诊断右肩关节退变。当日原告出院，出院诊断：右肩峰撞击综合症。

之后，原告就其右肩、右肘及脑外伤多次至被告处门诊随访。期间于2012年9月3日行肌电图检查示：神经源性损害，考虑累及右侧臂丛神经，同年10月10日复诊脑外伤后综合症、继发性癫痫、右臂丛神经损伤，给予卡马西平、银杏叶、氯硝安定对症治疗。2013年6月27日复诊诊断：右桡骨头骨折术后；右肩撞击症术后；右肩退变；右肘退变；继发性癫痫；右臂丛神经损伤。同年9月2日复诊查体：右肩ER-15、肩胛骨固定征（＋）。建议行肩关节挛缩松解手术。就外伤性癫痫病情，原告则持续药物治疗中。

因原告就被告的诊疗行为提出异议，认为被告存在少写、漏写其车祸后的伤情，漏诊、误诊其右肩伤势，手术造成其右臂丛神经损伤等医疗过错，为此原告向本院提起本案诉讼。

本案审理中，经本院委托，上海市医学会于2013年12月30日就涉案医疗争议出具了医疗损害鉴定意见书，其鉴定意见认为：本例属于对患者人身的医疗损害。被告在医疗活动中存在漏诊癫痫的医疗过错，与患者卢强脑功能轻微障碍的人身损害结果存在一定的因果关系。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者卢强的人身损害等级为三级戊等，对应十级伤残。本例医疗损害被告的责任程度为轻微责任。鉴定分析意见认为，患者系车祸伤，先后多次至被告处诊疗，被告给予两次手术治疗，目前患者右肩关节活动受限及脑功能轻微障碍（继发癫痫在药物治疗中）。根据患者症状、体征及影像学检查（2011年7月17日第一次住院），右桡骨头骨折诊断明确，行切开复位内固定术符合诊疗常规；2012年2月7日患者再次住院，根据其临床表现（右肩疼痛、肿胀、活动受限）及右肩MRI检查（右肩关节撞击征），右肩关节撞击症诊断明确，被告行右肩峰成形＋肩袖修补术有指证。肩关节撞击征系肩关节的一种退行性变，与患者关节退变、车祸伤右肘部手术后制动影响肩关节活动均有一定关联，被告对此不存在延误诊断和治疗的问题。以上分析说明被告在骨科诊疗方面无过错，与患者目前右肩关节活动状况无因果关系，其右肩功能受限系车祸伤所致。但被告在诊疗活动中存在漏诊癫痫的过失，具体如下：据送鉴的患者第二次入院记录，患者在第一次住院期间已存在肢体抽搐、意识丧失伴口吐白沫等症状，故当时已应诊断癫痫发作，但被告在首次入院病史中对此无任何记录，也无神经科内科会诊意见（有会诊医嘱无会诊记录），故首次住院时存在漏诊癫痫的过错，也未及时予抗癫痫治疗。不能完全排除上述过错与患者目前脑功能轻微障碍存在一定的因果关系，但癫痫发作系车祸伤后所致，伤情及个体差异是导致其发生的根本原因，故被告承担轻微责任。

       2014年1月21日上海市医学会出具医疗损害三期鉴定书，鉴定意见为，根据原告十级伤残医疗损害，医疗损害治疗、恢复的实际需要及《人身损害受伤人员休息期、营养期、护理期评定标准（试行）》相关条款，原告的休息期为90日、护理期为60日、营养期为90日。为上述两次鉴定，原告支出鉴定费4，300元。

对上述鉴定意见，原告认为，被告诊断的肩关节撞击症实际应是外伤性肩袖损伤，医疗损害鉴定意见认为原告车祸前即存在右肩关节退行性病变缺乏依据，应提供相关证据；医疗损害鉴定意见未对被告漏写、误写病史，漏诊、误诊行为以及原告外伤性右臂丛神经损伤和右肩袖损伤是否是右肘关节手术造成作出评判；被告就其漏诊原告癫痫伤情的行为，至少应承担30%的赔偿责任，且根据相关评定标准，原告休息期、营养期及护理期应分别为820天、150天及120天；原告相应伤情目前尚在持续治疗中，故被告除应承担原告后续误工损失外，也应定期支付原告后续治疗、康复费等损失。被告对上述鉴定意见则无异议。

另查明，原告属本市非农业家庭户籍，事发时具有执业药师资格并受聘在上海某药店担任店长及质量负责人，合同约定劳动报酬为每天360元并由店方按最低养老、医疗、失业保险金缴付标准缴社会保险金。

原告就其脑外伤所致癫痫病情在被告处住院及门诊治疗期间，支出包括外购药在内的医疗费用8，099.20元。

上述事实，由原、被告陈述，上海市 人民医院门急诊就医记录册、住院病史、影像学诊断报告、肌电图报告、脑电监护报告、处方，沪医损鉴（2013）307号医疗损害鉴定意见书，沪医三期鉴（2014）001号医疗损害鉴定意见书，原告户籍资料、执业药师注册证，上海某药店营业执照、劳务合同书、工资收入证明、考勤表，上海某药品经营有限公司聘书，医疗费、外购药费、鉴定费等证据材料为证，本院予以确认。

本院认为

      本院认为，医疗机构在对患者实施诊疗过程中存在过错，且其过错与患者的损害后果之间存在因果关系的，方应承担医疗损害侵权赔偿责任。患者人身损害并非医疗机构过错诊疗行为造成的，医疗机构不承担侵权责任。在医疗损害争议案件中，涉及医疗机构是否存在过错以及与患者的损害之间是否存在因果关系等问题，专业性均较强，而医学会的鉴定意见，是具有医学专业知识及大量临床实践经验的专家依照法定程序所作出，具有较强的证明力，故在无其它证据足以证明医疗损害鉴定意见存在错误的情况下，法院应依此作为认定相应事实的主要依据。涉案医疗争议，业经上海市医学会进行了医疗损害司法鉴定，认为被告在原告车祸伤后就其右桡骨头骨折及右肩关节撞击症的诊断明确、治疗符合常规，不存在延误诊断和治疗的问题，但被告在首诊过程中存在漏诊原告外伤性癫痫的医疗过错，与原告目前脑功能轻微障碍的人身损害结果存在一定的因果关系，被告应承担轻微责任。

         经审查，上述鉴定程序合法，且其分析说明及结论性意见符合在案证据所反映的客观诊疗情况，依法应予以采纳。关于被告对上述鉴定意见所提异议，本院认为，首先在案证据并不能证明原告在车祸伤后有明显的右肩部外伤情况以及其向被告作出了明确主诉，由于其当时主要伤势为右桡骨头骨折，故即使亦存在其它部位的损伤，也属于因车祸所致的连带的、相对轻微的损害，不排除原告当时未作相关主诉。根据病史资料反映，被告根据相应的检查结果就原告肩关节撞击征进行了鉴别诊断，在案鉴定意见亦明确了该诊断，同时确认了原告肩关节撞击征发生与其车祸伤右肘部手术后制动亦有关，一般情况下肢体的退行病变达到较为严重程度患者才会就诊，为此即使原告之前并无相应病史，亦不能证明其不存在相应的生理退行病变，故原告坚持认为其实为外伤性肩袖损伤缺乏依据。另原告主张其右臂丛神经损伤属外伤性或者系被告手术造成，亦缺乏依据，本院不予采信。

现本院根据被告的医疗过错情况及其与原告人身损害的因果关系程度，酌定被告应就原告与外伤性癫痫相关的损失承担15%的赔偿责任。相应的损失范围，医疗费用，凭据确认为8，099.20元。住院伙食补助费，根据原告为脑外伤诊疗住院情况，认定为20元。交通费，本院根据原告脑外伤治疗及为本案诉讼所支出的情况，酌定为1，000元。误工费，本院根据原告在案提交的证据可以采信其主张的工作及收入情况，故按每天360元标准根据在案三期鉴定所确认的休息期，认定该损失为32，400元。护理费、营养费，本院均按照每天40元标准并根据在案三期鉴定确认的护理、营养期，分别认定为2，400元及3，600元。原告对上述所涉三期鉴定提出异议，但理由不成立，故本院不予采信。残疾赔偿金及精神补偿金，依法分别认定为87，702元及5，000元。上述原告损失由被告按责承担。因被告作为医疗机构确存在医疗损害责任，故本案的医疗损害鉴定费及三期鉴定费，则酌定由被告全额承担。原告其余的赔偿请求，缺乏相应事实及法律依据，本院均不予支持。

据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条、第五十七条的规定，判决如下：

裁判结果

一、被告上海市 人民医院应于本判决生效之日起五日内赔偿原告医疗费8，099.20元、交通费1，000元、误工费32，400元、营养费3，600元、护理费2，400元、住院伙食补助费20元、精神补偿金5，000元、残疾赔偿金87，702元，合计140，221.20元的15%计21，033.20元；

二、被告上海市 人民医院应于本判决生效之日起五日内支付原告司法鉴定费4，300元

医疗事故外伤后癫痫被误诊延误