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医疗事故早产儿视网膜病变

大连医疗事故：早产儿视网膜病变

      2014年6月25日，原告之母李某以停经28+2周、阴道血性分泌物16小时为主诉入住被告大连市XX，于2014年6月27日分娩之一女活婴及之二男活婴，女婴即为本案原告。2014年6月27日，原告以母孕28+4周早产儿生后9分钟为主诉入住被告大连市XX，于2014年7月21日出院，出院诊断：早产儿、极低出生体重儿、双胎之一、新生儿肺透明膜病、新生儿肺出血、新生儿肺炎、呼吸性酸中毒、新生儿感染、新生儿贫血、低蛋白血症。原告本次住院24天，个人自付住院医疗费用15229.64元、支付用血互助金1200元，2014年7月21日支付门诊医疗费240.50元，前述医疗费用合计16670.14元。

       2014年7月21日，原告以早产儿生后要求寄养为主诉入住被告大连，，医院，于2014年8月26日出院，出院诊断：支气管肺发育不良、早产儿双胎之一、极低出生体重儿、败血症、早产儿视网膜病。出院医嘱：往上级医院治疗ROP，行头部MRI；注意喂养，预防感染，定期门诊随诊生长发育。原告本次住院36天，个人自付医疗费9231.37元，支付用血互助金200元，前述医疗费用合计9431.37元。2014年8月25日，原告以孕28周+4天双胎早产儿现50天为主诉入住大连医科大学附属第一医院，入院诊断：双眼早产儿视网膜病变、PLUS病、双眼视网膜脱离，入院后完善眼科及全身相关检查，因原告病情严重，请北京大学人民医院教授电话会诊以及本院教授会诊，依据原告病情，一致认为原告视网膜脱离，但后极部未见纤维血管增殖，应先行玻璃体腔注射雷珠单抗，于2014年8月26日局麻下行双眼玻璃体腔注药术＋前房穿刺术。原告于2014年8月28日出院，出院诊断：双眼早产儿视网膜病变、PLUS病、双眼视网膜脱离。出院医嘱：继续可乐必妥眼液4次／日滴眼预防感染，建议患者转院至上级医院进一步治疗，病情有变化可随时联系本院，定期复诊。原告本次住院3天，个人自付住院医疗费11038.39元，2014年8月24日支付门诊医疗费41.50元，前述医疗费用合计11079.89元。2014年8月28日，原告家属到北京大学人民医院门诊咨询。2014年8月29日、9月1日、9月2日，原告到北京大学人民医院就诊，支付医疗费用687.88元。2014年9月11日，原告以确诊早产儿视网膜病3周余为主诉入住上海交通大学医学院附属新华医院，于2014年9月12日表面麻醉下行双眼玻璃体注射术。原告于2014年9月16日出院，出院诊断：早产儿视网膜病变、早产儿、双胎之大，出院带药及建议：院外继续治疗。原告本次住院5天，个人自付住院医疗费2256.63元，另支付门诊医疗10327.30元，支付白蛋白药费378元，前述医疗费用合计12961.93元。2014年9月22日，原告以确诊早产儿视网膜病4周余为主诉入住上海交通大学医学院附属新华医院，于2014年9月26日全麻下行双眼晶状体切割＋PPV＋硅油填充术，术后予以呼吸机辅助呼吸，术后予百利特＋美多丽＋左氧氟沙星眼液点双眼，原告家长要求自动出院，告知出院后可能出现的风险，坚持出院。原告于2014年9月27日出院，出院诊断：早产儿视网膜病变、早产儿、母体双胎新生儿。出院医嘱：建议外院继续治疗。原告本次住院5天，个人自付住院医疗费5834.75元、支付用血互助金460元、支付门诊医疗费367.10元，前述医疗费用合计为6661.85元。2015年2月2日，原告以双眼玻切注油术后4月余入住上海交通大学医学院附属新华医院，于2015年2月3日行左眼晶切＋瞳孔成形术，术后予以抗炎抗感染治疗，于2015年2月5日出院，出院诊断：双眼硅油眼、双眼早产儿视网膜病变，出院带药：左氧氟沙星、百力特眼液、美多丽眼液、一周后眼科门诊复诊。原告本次住院3天，个人自付医疗费15584.70元。2014年9月29日购买一次性加热呼吸管路支付517元。2014年9月29日、10月30日、2015年1月26日、4月20日、10月26日，原告多次到上海交通大学医学院附属新华医院门诊就诊，合计支付医疗费2763.20元。前述医疗费用合计3280.20元。2016年10月12日，原告向北京美尔目医院支付专家费500元。

     本案在审理过程总，原告申请司法鉴定，当事人选取北京博大司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2017年9月11日出具京博司鉴所［2017］临鉴字第0477号司法鉴定意见书，第五部分，分析说明，

（一）关于被鉴定人刘某的诊疗经过和损伤后果，被鉴定人刘某，2014年6月27日在大连市XX出生，出生诊断为早产儿，极低出生体重儿，新生儿透明膜病，住院治疗。2014年7月21日转院至大连，，医院继续住院治疗，2014年8月22日经检查诊断为双眼早产儿视网膜病变（ROP）plus病，于2014年8月26日出院。出院诊断为新生儿支气管肺发育不良、早产儿双胎之一，极低出生体重儿，败血症，早产儿视网膜病。出院后先后多次在多家医院就诊和住院治疗，分别行"双眼玻璃体腔注药术＋前房穿刺术"、"双眼玻璃体注射术"、"双眼晶状体切割＋PPV＋硅油填充术"、"左眼晶切＋瞳孔成形术"等治疗，但效果不佳，目前遗留双眼全盲。上述事实存在。根据送检病历资料记载、查体及听证会陈述答辩情况，目前刘某的损害后果为双眼全盲。

（二）关于大连市XX对被鉴定人刘某的诊疗行为及责任程度评定，1．根据送检材料记载，被鉴定人刘某之母李某，在2014年6月25日因停经28＋2周，阴道血性分泌物16小时就诊于大连市XX，医方给予相关检查将其收入院治疗及待产有指征，符合诊疗常规，医方无过错。被鉴定人刘某出生体重1200g，Apgar1分钟和5分钟评分均为8，出生后医方因其"早产、低体重"直接安排入住NICU病房符合诊疗常规。根据送检资料记载情况不排除医方给予其吸氧治疗有一定指征，但无长期持续吸氧指征（出院记录记载，被鉴定人刘某住院期间低流量吸氧5天、呼吸机及CPAP8天）。

      参考《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南（修订版）》（《中华实用儿科临床杂志2013年12月28卷第23期》）记载的给氧指征（临床上有呼吸窘迫的表现，吸入空气时动脉氧分压［pa（o2）］﹤50mmHg（1mmHg=0．133kPa）或经皮氧饱和度（TcSO2）﹤80％者。治疗的理想目标是维持pa（o2）在50-80mmHg或TcSO2在88％-93％，TcSO2不宜高于95％），审查送检病历，医方对被鉴定人刘某的给氧治疗中存在以下医疗过失：

1）给氧浓度、流速、时间记载欠具体，病程记录与医嘱不符；

2）给氧时间过长、过度，未按照病情变化及时调整；

3）对早产儿视网膜病变重视不够，在刘某眼底检查无结果的情况下，医方应进一步安排检查，并告知家长眼底检查的必要性（患儿为早产儿，极低出生体重儿，易发生视网膜病变，需于出生后4-6周或矫正胎龄32-34周时进行眼科ROP筛查）。

       医方虽然在刘某用氧时有告知，并有家属签字，但在其出院记录中未见具体告知的记载（眼底筛查无结果，需要进一步筛查）。应认定医方注意义务和告知义务不到位，存在缺陷和不足。医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与刘某的双眼早产儿视网膜病变（ROP）损伤后果之间存在一定的因果关系。被鉴定人刘某经多家医院诊断和治疗，明确诊断为双眼早产儿视网膜病变（ROP）。早产儿视网膜病变（ROP）是发生在早产儿的眼部疾病，其发生原因是多方面的，与早产、低出生体重以及吸高浓度氧有密切关系，是由于早产儿视网膜血管尚未发育完全，产生视网膜新生血管及纤维组织增生所致。用氧是抢救的重要措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在矫正胎龄（孕周＋出生后周数）32周，阈值病变大约出现在矫正胎龄37周，早期筛查和治疗可以阻止病变的发展，考虑到本病的发生发展特点，结合刘某的自身情况（早产、低出生体重、用氧有告知等）和医方上述医疗过失情况，建议医方的责任程度为轻微责任。

（三）关于大连，，医院对被鉴定人刘某的诊疗行为及责任程度评定，1．被鉴定人刘某因"早产儿生后要求寄养"2014年7月21日入住大连，，医院，入院诊断为：早产儿、极低出生体重儿、双胎。医方收容其入院治疗、入院后给予特级护理及新生儿特殊护理不违反诊疗规范。2．审查送检病历，医方对被鉴定人刘某的给氧治疗中存在以下医疗过失：1）给氧指征不明确，用氧不规范。根据送检病历医嘱记载，2014年7月22日6：24时给予氧气吸入（间断1小时），于2014年7月22日7：45时结束；2014年7月23日7：47时至2014年8月11日22：16时氧气吸入（间隔1小时），而记录显示刘某的氧分压不低于50mmHg，血氧饱和度多在85％以上，不符合《指南》的给氧指征（临床上有呼吸窘迫的表现，吸入空气时动脉氧分压［pa（o2）］﹤50mmHg（1mmHg=0．133kPa）或经皮氧饱和度（TcSO2）﹤80％者）。2）对早产儿视网膜病变重视不够，没有及时进行筛查。在卫生部关于印发《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》的通知（卫医发［2004］104号）中，要求凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后4-6周或矫正胎龄32-34周时进行眼科ROP筛查，以早期发现、早期治疗。视网膜病变的严重程度分为5期：Ⅰ期发生在矫正胎龄34周（30-37周），Ⅱ期平均发生在35周（32-40周），Ⅲ期发生在平均36周（32-43周），Ⅳ期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；Ⅴ期视网膜全脱离（大约发生在出生后10周）。早期发现、早期治疗对预后影响很大。医方对被鉴定人刘某进行筛查的时间不够及时，2014年8月11日发出专家会诊函（新生儿出生46天），已超出早产儿眼科筛查要求的时限，待2014年8月21日专家会诊时（出生56天）视网膜病变已经形成。

    2014年8月25日在大连医科大学附属第一医院诊断为双眼早产儿视网膜病变Ⅴ期。应认为医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷。

     综上所述，医方诊疗行为中存在的上述缺陷已构成医疗过失，其过失与刘某的双眼早产儿视网膜病变（ROP）损伤后果之间存在一定因果关系。考虑到本病的发生发展特点，结合刘某的自身情况和医方上述医疗过失情况，建议医方的责任程度为次要责任。

（四）伤残等级评定，被鉴定人刘某双眼无光感（盲目5级），参照两院三部《人体损伤致残程度分级》5.2.2.4）之规定，构成二级伤残。（五）护理期限、营养期限及护理人数评定，被鉴定人刘某2014年6月27日出生，目前需监护人监护，但考虑到患儿双眼无光感（盲目5级），增加了监护人护理的难度，依据GA／T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》5．1．8、5.1.9b）、5.1.10b）及附录A.5、A.6之规定，建议其护理期、营养期24个月，护理人数为1人。（六）护理依赖程度评定，被鉴定人刘某的病情，躯体残疾日常生活活动能力项目评定分值总分值在60分-41分，依据GB／T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.2.2.1之规定，护理依赖程度为部分护理依赖。（七）后续治疗及费用评定，被鉴定人刘某的病情，后期发展、预后目前无法评估，其后续费用建议以实际发生的合理性费用为准。

     第六部分，鉴定意见，1．大连市XX对刘某的诊疗行为存在医疗过失，其过失与刘某的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方的责任程度为轻微责任。2．大连，，医院对刘某的诊疗行为存在医疗过失，其过失与刘某的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方的责任程度为次要责任。3．被鉴定人刘某的伤残等级为二级残疾。4．被鉴定人刘某的护理期、营养期为24个月，护理人数为1人。5．被鉴定人刘某的护理依赖程度为部分护理依赖。6．被鉴定人刘某的后续费用建议以实际发生的合理性费用为准。

本次鉴定，原告支付鉴定费18000元，交通费2226元。被告大连市XX申请对费用合理性进行鉴定，一审法院经大连市中级人民法院司法技术处选取大连中山司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2017年12月22日以"我中心技术能力有限，无法针对委托项目得出确切鉴定结论，致使鉴定工作无法继续进行"为由终止本次鉴定。一审法院认为，公民的生命健康权受法律保护。医疗损害责任是指患者在医疗机构就医时，由于医疗机构及其医务人员的过错，在诊疗和护理活动中受到损害的，医疗机构应当承担侵权损害赔偿责任。经北京博大司法鉴定中心鉴定，二被告对原告的诊疗行为均存在医疗过失，二被告的医疗过失与原告的损害后果之间均存在因果关系，其中被告大连市XX的责任程度为轻微责任，被告大连，，医院的责任程度为次要责任，一审法院认为被告大连市XX按照15％的比例承担责任、被告大连，，医院按照40％的比例承担责任属于合理。关于被告大连，，医院提出的二被告共同承担的责任在30％以内的意见，缺乏事实依据，不予采纳。

本院认为，我国法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗事故，本案中，经北京博大司法鉴定中心鉴定，原审被告大连市XX的诊疗行为存在过错，应承担轻微责任；上诉人大连，，医院的诊疗行为存在过错，应承担次要责任。因此，一审法院综合考虑本案实际及医疗机构的过错程度，判决上诉人对被上诉人刘某的合理损失承担40%的赔偿责任，原审被告承担15%的赔偿责任合理。本院对上诉人"被上诉人自身身体情况也是此次事故的原因之一，在两家医疗机构存在过错的情况下，一审法院判决上诉人承担40%的赔偿责任显失公平"的上诉理由，不予采纳。对于上诉人"护理费、精神损害抚慰金标准过高，请求酌减"的上诉理由，本院认为，北京博大司法鉴定中心鉴定的鉴定意见为，被鉴定人刘某的伤残等级为二级残疾，护理人数为1人。

       因此，一审法院判决上诉人与原审被告按照120元每天的标准给付护理费，并判决二医疗机构总计承担70000元的精神损害抚慰金符合一般审判实践，本院对上诉人该上诉理由，不予采纳。对于上诉人"医学听证的交通费及与医疗行为无关的交通费不应作为损失支持"的上诉理由，本院认为，上诉人并未指出被上诉人主张的交通费中哪些与医疗行为无关，一审法院综合考虑被上诉人的年龄、伤残情况及治疗情况，酌定交通费为11000元合理，本院对上诉人该上诉理由，不予采纳。

       对于上诉人"鉴定费的承担应参照责任比例"的上诉理由，本院认为，如果上诉人的诊疗行为没有过错，被上诉人也不会对上诉人的诊疗行为是否存在过错进行鉴定，因此，一审法院判决鉴定费由上诉人与原审被告共同承担合理，本院对上诉人该上诉理由，不予采纳。

       综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费8987元，由上诉人大连，，医院负担。 

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