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颅内多发静脉窦血栓伴深静脉血栓形成医疗事故

颅内多发静脉窦血栓伴深静脉血栓形成医疗事故

（2013）深中法民终字第263号

原审法院查明：患者滕某因“持续性头痛4天，发作性意识丧失伴抽搐1天”于2009年1月10日入住被告XX医院神经内科。患者入院体查显示“T37°C，P66次/分，BP114/72mmHg；神清语明，感觉、共济运动检查正常”。患者血常规检查显示“WBC13.95×109/L…GRA81.9%”；心肌酶谱5项检查显示“ALT40.0U/L，AST87.0U/L，CK3916U/L，LDH773U/L，CKMB29.4U/L”;被告参考外院头颅CT报告未见异常；被告初步诊断患者头痛、抽搐原因：1、中枢神经系统感染？2、颅内占位病变？给予脱水降颅压、抗病毒、抗感染、扩血管、改善循环治疗。

2009年1月13日被告对患者进行腰椎穿刺术，测压220mmH2O，脑脊液常规、生化大致正常。患者１月10日头部CT显示“双侧额叶皮层及皮层下斑片状稍低密度影，边界欠清晰”；１月12日头颅MRI报告显示“静脉窦血栓形成并两侧额叶梗塞，右侧上颌窦炎”。经会诊转神经外科予抗凝健脑、对症支持医疗。转科诊断“颅内静脉窦血栓形成并两侧额叶梗塞，右侧上颌窦炎”。2009年1月14日至15日，患者述头痛，被告对其加用地塞米松减轻脑水肿；1月17日患者头痛仍较明显，继续加强肝素抗凝等治疗，并根据APTT的调整肝素用量。2009年1月20日患者述头痛明显，被告完善相关准备，拟次日对患者进行脑DSA，以检查进一步明确诊断及治疗。当天20时停用肝素，1月21日5时30分患者突发意识不清，8时30分被告在局麻下予患者进行“脑血管造影＋溶栓术”，脑DSA检查提示“大脑内静脉显影不清，大脑大静脉、直窦右侧横窦、乙状窦不显影。脑循环时间约17S。微导管送入直窦及右侧横窦内给予60万单位尿激酶溶栓。复查脑血管造影“右侧横窦、乙状窦部分开放。深静脉无明显改善”。术后转ICU行紧急气管插管接呼吸机辅助呼吸，进行抗感染、降颅压处理及持续泵入肝素抗凝治疗。16时30分患者出现瞳孔散大，对光反射消失。患者头颅CT报告提示“１、右侧横窦区高密度影密度较前减低，下矢状窦区密度增高；２、双侧额叶梗塞大致同前；３、脑白质密度减低，肿胀；４、左侧基底节区新发出血，丘脑区出血密度减低，蛛网膜下腔出血可能”。被告对患者加用白蛋白脱水治疗及静注地塞米松减轻脑水肿。18时患者双侧瞳孔较前有所恢复，左侧直径约2.0ｍｍ，右侧直径约2.5ｍｍ，血压118／75mmHG，心率78次／分。1月22日21时患者再次出现双瞳孔散大，对光反应消失。被告给予甘露醇脱水，在全麻下急诊行“脑室外引流术”。1月23日1时10分患者“BP130/60mmHg，Sp0299%，P110bpm，R14次/分，左侧瞳孔直径5mm，对光反应迟钝，右侧瞳孔直径4.5mm，对光反应消失”。被告继续使用脑保护和抗凝治疗，予气管插管接呼吸机辅助呼吸、抗感染、维持水电质平衡、循环支持等治疗。1月29日18时50分，患者心率下降至50次/分左右，血压测不出，心电活动消失，大动脉搏动消失；无自主呼吸，予呼吸机控制呼吸；神志不清，双侧瞳孔散大，直径约6mm，对光反射消失；无尿，患者血气分析“BE（B）-17.8mmol/L；HCO3-std11.3mmol/L；K+7.74mmol/L；Na+141.6mmol/L；pH7.019；pCO249.9mmHg；pO2132.7mmHg”；立即除颤（300J）三次无效，同时进行心肺复苏（胸外心脏按压），间断静脉注射肾上腺素1～2mg数次，静脉点滴碳酸氢钠125ml，葡萄糖酸钙10ml及糖加胰岛素降低血钾，以多巴胺和去甲肾上腺素维持血压。患者经抢救无效，于19时20分被宣告临床死亡。患者的死亡诊断“1、颅内多发静脉窦血栓伴深静脉血栓形成（上矢状窦、右侧乙状窦、横窦、直窦、大脑内静脉）；2、脑疝；3、脑出血；4、蛛网膜下腔出血；5、肺部感染；6、急性肾功能不全代谢性酸中毒高钾血症高钠血症；7、右侧上颌窦炎”。

本案病例委托深圳市某医学会出具的鉴定意见：（一）医院对患者滕某“颅内多发静脉窦血栓伴深静脉血栓形成（上矢状窦、右侧乙状窦、横窦、直窦、大脑内静脉）、脑疝、脑出血、蛛网膜下腔出血、肺部感染、急性肾功能不全、代谢性酸中毒、高钾血症、高钠血症、右侧上颌窦”的诊断是正确的。（二）被告对患者采取腰穿、MR检查、DSA检查、告病重、肝素抗凝及凝血监测、尿激酶溶栓治疗以及对症与支持治疗的处置是合理的，没有违反医疗常规。（三）被告在诊疗过程存在的不足。1.在鉴定会现场患方陈述于2009年1月15日提出转院要求，被告予以否认。在被告的病例中缺乏患方有否提出转院要求和被告是否同意转院的相应文字记录。2.被告病历书写存在缺陷，缺乏2009年1月18日、19日的病程记录，影响了对患者病情的动态分析。3.医患双方在鉴定会现场均陈述2009年1月18日被告曾提出脑DSA检查，但病历资料缺乏相应的文字记录。（四）患者死亡的原因分析。专家鉴定组认为，患者死亡的主要原因是：1.颅内多发静脉窦血栓伴深静脉血栓形成（上矢状窦、右侧乙状窦、横窦、直窦、大脑内静脉）。2.脑疝、继发性脑干功能衰竭。患方认为被告延误了患者在大脑深处致命的深静脉血栓的诊断，未能及时采取溶栓或导管介入手术，导致患者病情加重和呼吸系统衰竭死亡。专家鉴定组认为，脑静脉及静脉窦血栓（CVT）是一种罕见的疾病，占所有卒中的不到1%。目前，CVT准确的发病率及病因仍不清楚。该患者致命的脑深静脉血栓形成可能是颅内多发静脉血栓形成这一系统病变基础上的病理发生发展过程。2009年1月21日5时30分患者突然昏迷及中枢性呼吸衰竭这种临床表现考虑为脑深静脉血栓形成所致，被告于当日8时30分行脑DSA（数字减影脑血管造影）检查及溶栓术是合理的。关于颅内静脉窦血栓形成的诊断与治疗，目前国内外推荐MR检查为首选，以肝素抗凝治疗为主。目前仍缺乏有力的证据表明脑静脉及静脉窦血栓（CVT）的患者需采用全身性或局部溶栓治疗。对于重症、病情不断恶化及抗凝治疗无效的患者，主张使用溶栓治疗。关于被告2009年1月20日停用肝素治疗的问题。《中华人民共和国药典临床用药须知》（2005版，国家药典委员会主编，人民卫生出版社，P383）关于尿激酶药物使用的禁忌症之一是“已知出血倾向或目前正在使用治疗剂量的抗凝素剂”。因此，专家鉴定认为，被告在实施脑DSA检查及尿激酶溶栓治疗之前停用肝素是合理的。专家认为，虽然被告存在上述不足，但患者的死亡与被告的医疗行为无直接的因果关系。本病例不属于医疗事故。

原审法院认为，原告虽对深圳市某医学会的鉴定报告提出异议，但未提交有效证据予以反驳，也未要求继续委托广东省医学会再次进行鉴定。深圳市某医学会的鉴定结论程序合法，依据充分，对其效力予以确认。鉴定结论虽未认定本病例属于医疗事故，但是指出了医方诊疗时存在的不足。其中医疗病历书写缺少2009年1月18日和1月19日的病程记录，影响了对患者病情的动态分析，导致无法进一步采取相应的诊疗手段，客观上导致对患者的诊疗不清；尤其需要指出的是，医方在鉴定会现场均陈述2009年1月18日医方曾经提出脑DSA检查，但是病历资料也没有相应的记录，应当认定为医方未能实施该检查，客观上导致对死者诊疗不清，未能及时进行开颅手术。直到1月21日晚才对患者进行脑DSA检查，但为时已晚。因此，患者的死亡虽然系其自身疾病发展的结果，但是被告对患者的诊疗过程存在的不足也导致患者未能及时获得较为科学的救治方法，虽然不能确认患者获得及时救治就一定可以挽回生命，但不能排除对被告检查确实属于延误诊疗的事实。鉴于鉴定报告已经记载了被告在诊疗过程中存在的不足，被告在诊疗中存在不足，确有一定的过错，应当承担相应的医疗过错损害赔偿责任。原审根据本案事实，为减轻当事人的诉累，酌情确定被告赔偿原告全部损失的50%。关于原告损失，原告主张的死亡赔偿金497404.2元、丧葬费29173.5元、精神损害抚慰金10万元和住院伙食补助费1000元，均有法律依据，予以确认，被告应当赔偿其中50%为313788.85元。综上，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决：一、被告医院于判决生效之日起十日内赔偿原告313788.85元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费6948元，由被告医院负担。

一审宣判后，上诉人不服原审判决，向本院提起上诉称，XX医院诊断未明确、延误治疗时机、保守治疗、早期未溶栓、病历记载不全且对患者病情未引起重视是滕某死亡的主要原因，XX医院应对滕某的死亡承担全部赔偿责任。首先，XX医院对患者滕某的病情一直没有作出明确诊断，延误了对滕某病情对症下药的最佳时间。其次，XX医院在治疗过程中没有采取及时正确的治疗措施，导致患者未能及时获得较为科学的救治方法。第三，XX医院对患者滕某病历记载存在以下问题：1、病历记载不全。2009年1月16日、18日、19日这三天病历记载都存在缺陷。2、XX医院改动病历。综上，上诉人认为XX医院违反医疗规范和常规，在患者滕某的诊疗过程中治疗措施缺乏针对性，在病情危重时依然采用保守方案消极治疗，延误最佳治疗及抢救时机。XX医院存在明显过失，应对患者的死亡承担全部责任。

XX医院亦不服原审判决，向本院提起上诉称：一、上诉人的医疗行为与患者死亡后果之间无因果关系，不应对其死亡承担赔偿责任。1、一审法院自行推断上诉人病历书写缺陷会“导致无法进一步采取相应的诊疗手段，客观上导致对患者的诊疗不清”，是错误的。2、一审法院认为病历没有记载2009年1月18日医方曾经提出脑DSA检查，“应当认定医方未能实施该检查，客观上导致对死者诊疗不清，未能及时进行开颅手术，是错误的。3、一审法院自行推断认为“直到1月21日晚才对患者进行脑DSA检查，但为时已晚，没有依据。4、上诉人存在“不足”不等于应当对死亡承担赔偿责任。静脉窦血栓本身形成原因复杂，很多原因不明。只能根据医学指南实施治疗。因此，部分病人疗效不佳，这是目前医学水平所限。二、一审法院审理违反法定程序。在一审对医学会鉴定质证过程中上诉人对鉴定书中提到的不足提出异议，一审法院未予处理。鉴定结论不是医疗事故，根据《医疗事故处理条例》上诉人不应承担赔偿责任。如法院要求医疗机构承担过错赔偿责任，则应委托司法鉴定机构进行医疗过错鉴定，明确医疗机构存在何种过错，该过错与患者损害后果是否存在因果关系，参与度是多少。一审法院没有申请医疗过错鉴定，也没有要求深圳市某医学会对不足进行补充说明，直接在医疗事故技术鉴定提到的不足基础上自行推断过错及参与度，是违反法定程序的。三、一审法院判决费用不合理。即便承担赔偿责任，50％的赔偿额度也过高。同时，诉讼应当承担诉讼风险，受理费全部由上诉人承担，也存在不合理性。据此，上诉人XX医院请求二审法院依法改判。

本院经审理查明，原审判决认定的事实无误，本院予以确认。

本院认为：本案病例经深圳市某医学会鉴定，不构成医疗事故，但上诉人XX医院存在一些诊疗不足之处，包括病历记载不全、缺乏病程记录等。上诉人XX医院诊疗过程中的上述不足是否对患者死亡后果可能造成影响，本院认为，从病历记载的内容显示，患者滕某入院后病情持续恶化。患者病情恶化的程度及医方相应的诊疗方法，是鉴定机构判定医方过错的基础。

上诉人XX医院病历记载不全，甚至缺乏了两天的病程记录，客观上必然导致鉴定机构对病情动态缺乏足够的资料分析，从而对诊疗情况亦难以作出全面的判断。根据鉴定意见，医患双方均陈述2009年1月18日，医方曾提出脑DSA检查，但病历资料缺乏相应的文字记录。而病历资料显示的脑DSA检查是在1月21日。对此，上诉人XX医院为何在1月18日没有进行该项检查，缺乏明确的说明。据此，上诉人主张医方存在延误治疗的情况，确有一定的事实依据。因此，原审判决判令上诉人XX医院适当承担受害人一定比例的损失，基本是合理的，故原判确定上诉人XX医院承担50%的赔偿责任，本院予以确认。

上诉人XX医院主张没有过错，不承担责任；上诉人主张医方承担全部责任，均无充分事实依据，本院均不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费13896元，由上诉人负担6948元，上诉人XX医院负担6948元。

本判决为终审判决。

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