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先天性胆道闭锁医疗事故

（2013）西民初字第22220号

原告杨XX诉称：杨XX系二原告之子，于2008年10月23日在天津市XX县妇幼保健院（以下简称XX县妇幼保健院）出生。出生后，经该院检查各项评分均为10分，身体一切正常。出生后不到2天，家属发现杨XX尿液呈浓茶色，即向医生反映。医生称没事，嘱多喝开水。出院后，杨XX的尿液仍呈浓茶色，遂再次至XX县妇幼保健院检查，检查结果不明确，于是又去天津XX医院检查，结果为肝脏增大、脾肾未见异常、胆囊未探及。原告带杨XX又回XX县妇幼保健院检查，但仍未确诊。2009年1月6日，原告带杨XX至北京XX医院检查，经检查，杨XX所患疾病为先天性胆道闭锁，继发肝硬化、脾大。但该院以杨XX的疾病已是晚期，无法治疗为由不予收治。2009年5月14日，杨XX因病情恶化死亡。

综上所述，原告认为：杨XX出生后，XX县妇幼保健院、天津XX医院本应对杨XX所患疾病确诊，但因诊断不及时，导致错过治疗的最佳时期。北京XX医院在确诊后未对杨XX采取治疗措施，导致其病情最终不治。由于XX县妇幼保健院已归入XX县人民医院，因此应当由本案三被告对杨XX的死亡承担民事责任。故起诉要求法院判令三被告共同赔偿原告以下损失：1、医疗费4067.76元；2、死亡赔偿金32934元；3、丧葬费31338元；4、护理费500元；5、营养费500元；6、住院伙食补助费500元；7、精神损害抚慰金2万元。鉴定费、诉讼费由三被告承担。

原告朱XX的诉讼请求及诉称与原告杨XX一致。

北京XX医院辩称：2009年1月4日，患儿杨XX在我院普外专家门诊就诊，初步诊断：先天性胆道闭锁，医嘱至XX医院进一步行腹部同位素扫描检查，并告知此病症预后不良。患儿家长未进一步检查、复诊。4个月后患儿死亡。

患儿所患先天性胆道闭锁，病死率极高，保守治疗死亡率百分之百，手术治疗5年存活率不足5％，大多2岁内死亡。患儿就诊时2.5个月，并伴有肝硬化、脾大、转氨酶高等，病情高危，死亡为必然后果。初诊时超声不足以确诊，根据诊疗过程及病历记载，我院已告知患儿家长疾病的严重程度，并未拒绝治疗，也要求其至XX医院进一步行同位素扫描完善检查。综上，我院在诊疗活动中未违反诊疗常规，履行告知、注意义务，不存在过错，不同意承担赔偿责任。

天津XX医院辩称：患儿杨XX因“出生后皮肤黄染至今，大便为黄白色”，于2008年12月25日至我院门诊就诊。查体：精神弱，皮肤巩膜中度黄染，阴黄，前卤平，张力不高，双肺呼吸清，心音有力，律齐，腹软，肝脾不大。外院肝功能异常，胆红素升高。印象：黄疸原因待查。当时予以vitK1肌注一次，并予以口服肝泰乐、vitBco治疗。建议空腹取血查血尿CMV-PCR、血TORCH、肝炎病毒，空腹B超。告知待化验结果随诊。患儿于2008年12月30日持我院门诊化验第二次就诊。主诉：自觉黄疸略有减轻，大便仍为黄白色。血CMV-PCRl.31×103，血CMV-Igm（＋），尿CMV-PCR3.5×103，风疹、单疱、弓形虫均为阴性，及B超胆囊未显影，胆总管未探及，肝脏增大。查体：精神弱，皮肤中度黄染，阴黄，心音有力，律齐，双肺阴性，腹软，肝肋下3cm，质中等，脾不大。根据上述症状和体征，初步印象：黄疸原因待查-巨细胞包涵体病-胆管疾患-胆汁淤积处理意见：建议住院拒绝，予以强力松及酶诱导剂、鲁米那、可拉明治疗，并嘱变化随诊。我院在诊疗过程中无违法行为，不构成医疗事故，不应承担赔偿责任。

XX县人民医院辩称：杨XX于2008年10月23日在XX县妇幼保健院妇产科经剖宫产出生，生后婴儿查体未见异常，4日后随母正常出院。患儿出院近2个月时才因“皮肤黄染一月余”来XX县妇幼保健院就诊，于2008年12月23日中午12时53分以“婴儿肝炎综合症”入住XX县妇幼保健院儿科。当时医生向家属交待病情，并建议其去上级医院诊治，12月24日患儿出院。患儿12月25日前往天津XX医院诊治。2009年1月6日患儿前往北京XX医院诊治，超声诊断报告单显示：胆道闭锁，继发肝硬化，脾大。患儿于1月8日以支气管肺炎再次入XX县妇幼保健院儿科，医生再次向其交待病情，建议其去上级医院诊治，1月10日出院。

2009年原告向天津市XX县人民法院起诉XX县妇幼保健院。XX县妇幼保健院认为对杨XX的诊治不存在延误诊治的行为，故申请医疗事故技术鉴定，鉴定专家认定院方不存在延误诊治行为，不属于医疗事故。患儿家属主动放弃申请二次医疗事故技术鉴定。后杨XX家属向XX县人民法院提请进行司法鉴定。2009年7月17日得出鉴定结论：被鉴定人杨XX患有严重的先天性胆道闭锁最终不治，是本身疾病的自然转归；XX县妇幼保健院对杨XX的诊治过程符合医疗原则，不存在医疗过错。鉴于上述事实，XX县妇幼保健院对杨XX的诊治过程符合医疗原则，严格履行了各项诊疗常规，不存在延误治疗，耽误病情行为，不应承担任何责任。XX县妇幼保健院已归入我院，基于上述理由，我院不同意原告的诉讼请求。

经审理查明：

一、原告与患儿的亲属关系

患儿杨XX（以下简称患儿），男，2008年10月23日出生，2009年5月14日死亡。二原告系患儿之父母。2009年3月，二原告协议离婚。本案诉讼中，本院依职权追加朱XX为共同原告参加诉讼。

二、患者的诊疗过程

根据病历材料记载：患儿系第一胎足月儿，2008年10月23日在XX县妇幼保健院剖宫产娩出，出生Apgar评分10分，出生后母乳喂养，一般情况好，皮肤红润，大小便未见异常。2008年10月27日随母出院。2008年12月23日患儿因“周身皮肤黄染一月余”再次住该院。入院检查：全身皮肤黄染，肝右肋下2.5厘米，质软、边钝，脾未及。予以维生素C、ATP、辅酶A治疗。入院后超声检查示肝、脾、双肾未见明显异常，胆囊餐后无收缩。血清谷丙转氨酶174U／L，谷草转氨酶224U／L，谷酰转肽酶194IU／L，总胆红素196umol／L，直接胆红素124.5umol／L，间接胆红素71.7umol／L。诊断：1、新生儿肝炎综合症2、先天性胆道闭锁建议到上级医院进一步诊治。12月24日患儿出院。

2008年12月25日患儿以“生后皮肤黄染至今，大便黄白色”到天津XX医院就诊。查体：皮肤巩膜中度黄染，腹软，肝肋下3厘米，脾不大。诊断：黄疸原因待查。处理：维生素Kl即刻肌注，肝泰乐、复合维生素B口服。查血CMV-PCRl.3×103，CMV-IgM（＋），尿CMV-PCR3.5×103。彩色多普勒超声检查提示胆囊未探及，肝脏增大，脾、肾未见异常。诊断：黄疸原因待查1）巨细胞包涵体病2）胆管疾患胆汁淤积处理：建议住院拒绝，予以强的松、鲁米那、可拉明治疗，嘱病情变化随诊。

2009年1月2日XX县妇幼保健院彩超检查示：胆囊未探及，胆总管未显示。

2009年1月4日患儿到北京XX医院内科就诊，B超检查示：胆道闭锁，肝硬化、脾大。普外科就诊，建议腹部同位素扫描（患儿未做此项检查）。

2009年1月8日患儿因支气管肺炎住XX县妇幼保健院，予以抗炎治疗。期间检查：周身皮肤黄染，腹部膨隆，肝右肋下3厘米，质中边钝，脾左肋下2厘米。大便陶土样，小便色黄。1月10日出院。

2009年3月31日患儿在XX县妇幼保健院就诊。查体：颜面、躯干、四肢、手足心黄染，呈青铜色，腹部膨隆，腹壁静脉轻度怒张，肝脾触诊不满意。诊断：先天性胆道闭锁。建议到市级医院进一步诊治。

2009年4月17日患儿在XX县妇幼保健院就诊。查体：全身皮肤、巩膜重度黄染，腹部膨隆呈蛙形腹，可见静脉扩张，腹水征阳性。彩超检查示先天性胆道闭锁；左肾缺如；大量腹水。

2009年4月18日患儿到首都儿科研究所附属XX医院就诊。查体：皮肤巩膜黄染明显，腹部膨隆，腹壁静脉曲张，可见海蛇头征象，双手掌呈红色。予以支持治疗。

2009年5月14日患儿在XX县妇幼保健院的门急诊病历记载：患儿喂奶后呛奶窒息40分钟，来时已死亡。查体：口唇紫绀，呼吸、心跳停止，心电图示直线。

三、医疗鉴定过程

2009年4月9日，天津市XX县医学会受XX县卫生局的委托，就XX县妇幼保健院在对患儿的治疗过程中是否存在医疗事故出具《医疗事故技术鉴定书》。其中分析意见一节载明：1、先天性胆道闭锁在1-2周内无特异的临床症状及体征，1-2周内一般不能明确诊断，患儿出生后在该院仅4天，无明显特异症状及体征。院方不存在延误诊治行为。2、患儿2008年12月24日入院不足24小时，院方发现患儿黄疸，并考虑到先天性胆道闭锁可能，同时告知患方到上级医院进一步诊治，故院方不存在延误诊治行为。结论为：该病例不属于医疗事故。

患儿死亡后，原告杨XX将XX县妇幼保健院诉至天津市XX县人民法院。在诉讼过程中，XX县人民法院委托北京华夏物证鉴定中心（以下简称北京华夏鉴定中心）就XX县妇幼保健院对患儿的诊疗过程中是否存在过错等问题进行司法鉴定。2009年7月17日，该单位出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见为：患儿患有严重的先天性胆道闭锁最终不治，是本身疾病的自然转归；XX县妇幼保健院对患儿的诊治过程符合医疗原则，不存在医疗过错。该鉴定意见做出后，原告杨XX撤诉。

2009年9月，原告曾对北京XX医院、天津XX医院和XX县人民医院向本院提起诉讼。诉讼期间北京XX医院申请进行医疗事故鉴定，本院依法委托北京市西城区医学会进行医疗事故鉴定。2010年8月16日，该单位出具《医疗事故技术鉴定书》，其中分析意见一节载明：1、先天性胆道闭锁患儿生后2周内无特异性临床症状及体征，不能明确诊断。该患儿出生后2个月黄疸就诊于XX县人民医院，经B超及血化验检查后，XX县人民医院考虑先天性胆道闭锁，建议转上级医院就诊，不违反诊疗常规。2、天津XX医院在门诊诊治过程中，进行了必要检查，建议住院进一步诊治（根据门诊手册记录），没有违反医疗规范。3、北京XX医院门诊考虑胆道闭锁，建议核素扫描，以明确诊断，没有违反医疗规范。4、先天性胆道闭锁是一种预后不良的先天性疾病。患儿死亡系本病自然转归。鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，本病例不构成医疗事故。

原告杨XX对北京市西城区医学会的鉴定结论不服，申请进行司法鉴定。本院委托北京中衡司法鉴定所进行司法过错鉴定。此后因原告杨XX未能交纳鉴定费用，上述鉴定单位予以退案，随后原告撤诉。

本案诉讼期间，经原告杨XX申请，本院通过北京市高级人民法院随机确定由北京法源司法科学证据鉴定中心（以下简称北京法源鉴定中心）对本案北京XX医院、天津XX医院和XX县人民医院是否存在医疗过错以及过错参与度进行司法鉴定。2013年8月4日，该单位分别出具书面《司法鉴定意见书》，就北京XX医院、天津XX医院和XX县人民医院在诊疗过程中是否存在过错提出鉴定意见：

1、针对北京XX医院的《司法鉴定意见书》，分析说明认为：（1）胆道闭锁在新生儿出生后1-2周内可无异常，患儿患有胆道闭锁病情诊断明确，且后期病情已发展到危重阶段，具有随时危及生命的风险，提示最终预后为死亡。对患儿死亡原因还应考虑在胆道闭锁继发肝硬化、脾肿大的病情基础上，因家人喂奶后呛奶窒息而死的因素。（2）患儿赴北京XX医院就诊，医院给予患儿检查后，建议患儿赴XX医院进一步行同位素扫描，符合疾病的诊疗指南要求。（3）患儿出生2个月后因黄疸赴医院就诊，在就诊时间方面已丧失最佳手术治疗时机。鉴定结论为：北京XX医院对患者的医疗行为无过错，医疗行为与患儿死亡结果无因果关系。

2、针对天津XX医院的《司法鉴定意见书》，分析说明认为：（1）胆道闭锁是导致新生儿阻塞性黄疸并需手术治疗的疾病，该病在新生儿出生后1-2周内可无异常。患儿患有胆道闭锁病情诊断明确，后期病情已发展到危重阶段，具有随时危及生命的风险，提示最终预后为死亡。对患儿死亡原因还应考虑患儿在胆道闭锁继发肝硬化、脾肿大的病情基础上，因家人喂奶后呛奶窒息而死的因素。（2）患儿出生2个月后因黄疸赴医院就诊，在就诊时间方面已丧失最佳手术治疗时机。（3）天津XX医院在两次门诊诊疗中，对患儿进行必要的检查，符合门诊治疗要求。但在2008年12月30日患儿是否需住院治疗的告知方面存在医疗缺陷。鉴定意见为：天津XX医院在住院告知方面存在医疗缺陷，与患儿死亡结果具有一定的因果关系，法医学参与度评定为B级（参与度理论系数值10%）。但本病例中，参与度的评定需要考虑以下几点因素：（1）患儿自身胆道闭锁疾病的病情因素和呛奶窒息影响因素；（2）患儿赴天津XX医院的就诊时机因素；（3）医院告知缺陷因素；（4）患儿后续在北京XX医院诊疗因素；（5）患方在门诊就医的医院选择和时机上均具有主动性和重视性的因素。

3、针对XX县人民医院的《司法鉴定意见书》，分析说明认为：（1）胆道闭锁是导致新生儿阻塞性黄疸并需手术治疗的疾病，该病在新生儿出生后1-2周内可无异常。患儿患有胆道闭锁病情诊断明确。患儿后期病情已发展到危重阶段，具有随时危及生命的风险，提示最终预后为死亡。且应考虑患儿在胆道闭锁继发肝硬化、脾肿大的病情基础上，因家人喂奶后呛奶窒息而死亡的因素。（2）患儿出生2个月后因黄疸赴医院就诊，在就诊时间方面已丧失最佳手术治疗时机。（3）XX县人民医院对患儿母亲的临床诊断和剖宫产手术等医疗措施，未违反临床诊疗原则。患儿因周身皮肤黄染一月余赴医院就诊，在疑诊“婴儿肝炎综合征”或“先天性胆道闭锁”后，建议家长到上级医院进一步就诊，符合基本治疗原则。鉴定意见为：XX县人民医院对患儿的医疗行为无过错，医疗行为与患儿的死亡结果无因果关系。

庭审中：原告对XX县医学会、北京西城区医学会和北京华夏鉴定中心的鉴定意见不予认可，认可北京法源鉴定中心的鉴定意见。北京XX医院和XX县人民医院均认可上述鉴定意见。天津XX医院认可XX县医学会、北京华夏鉴定中心和北京西城区医学会的鉴定意见，不认可北京法源鉴定中心的鉴定意见。

另查明：

（一）本案诉讼前，XX县妇幼保健院已归入XX县人民医院。

（二）根据司法鉴定意见中的分析，患儿所患胆道闭锁是导致新生儿阻塞性黄疸并需手术治疗的疾病。诸多医学资料均指出，对于该病治疗应以出生后早期（主要是2个月内）手术治疗为宜，手术过迟会导致患儿发生肝硬化，预后极差。

（三）患儿在天津XX医院的《门诊手册》中，2008年12月30日由医生手写“建议住院拒绝”。在质证过程中，原告称在天津XX医院就诊时要求患儿住院，但因无床位，要求等待。考虑患儿病情严重，原告家属将患儿送往北京XX医院就诊。天津XX医院则认为医生建议患儿住院，但家属拒绝住院并且拒绝签字。

四、对原告诉讼请求的查明情况

（一）医疗费

原告主张按照门诊及住院治疗发生的实际费用计算。

根据原告提供的医疗费票据、住院费明细、门诊费清单以及相关病历材料可证实：患儿出生后治疗黄疸直至死亡，共在天津市XX县妇幼保健院、天津XX医院、北京XX医院支付门诊、住院医疗费2546.36元。原告就其主张的其他医疗费未提供证据。

（二）死亡赔偿金

原告主张按照2012年度北京市农村居民人均纯收入16476元计算20年，按照10%的责任比例计算。

（三）丧葬费

原告主张按照2012年度北京市职工月平均工资5223元计算6个月。

（四）护理费、营养费、住院伙食补助费

原告主张按照患儿在XX县人民医院住院5天，每天100元标准计算。

（五）精神抚慰金

按照患儿的死亡给原告造成精神损失情况估算。

（六）鉴定费

XX县人民法院委托北京华夏鉴定中心进行鉴定的鉴定费7000元，由原告杨XX垫付。本院委托北京西城区医学会进行鉴定的鉴定费3000元，由北京XX医院垫付。本案中，本院委托北京法源鉴定中心进行鉴定的鉴定费22950元，由原告杨XX垫付。

上述事实，有原、被告当庭陈述，离婚证，病历材料，司法鉴定意见书，医疗事故技术鉴定意见书，住院费明细，门诊费清单，医疗费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。

本院认为：医疗机构未充分尽到诊疗义务，或者未就患者病情向其进行合理告知，造成患者身体损害甚至死亡的，应当承担民事责任。

关于医疗纠纷中的医疗技术问题，可进行医疗鉴定加以解决。就XX县妇幼保健院是否存在医疗过错，已由当地卫生行政部门以及法院委托进行了医疗事故技术鉴定以及医疗过错司法鉴定。就包括XX县妇幼保健院在内的三家医疗机构是否存在医疗过错，本院亦委托进行了上述两种鉴定。其中就XX县妇幼保健院的医疗行为，几次鉴定的意见均较为一致，即认为：患儿出生后在该院住院时无明显先天性胆道闭锁体征。在患儿再次入院时，院方根据患儿黄疸等情况，考虑到先天性胆道闭锁可能并及时要求患儿转诊，不存在延误诊治行为。因此，XX县妇幼保健院在对患儿的治疗过程中，不存在医疗过错。由于该院已归入XX县人民医院，故原告要求XX县人民医院对患儿死亡承担民事责任，本院不予支持。根据西城医学会的鉴定意见以及本案中的司法鉴定意见，患儿在北京XX医院就诊时，在就诊时间方面已丧失最佳手术治疗时机。而北京XX医院考虑患儿可能存在先天性胆道闭锁，建议其家长带其到具备条件的其他医疗机构进行核素扫描，以明确诊断，并未违反医疗规范。故北京XX医院对患儿的死亡并不存在医疗过错，不应承担民事责任。

       根据司法鉴定意见，患儿所患先天性胆道闭锁应以出生后早期（主要是2个月内）手术治疗为宜。因此，患儿在天津XX医院就诊时已丧失最佳手术时机。尽管天津XX医院门诊病历中记载“建议住院拒绝”，但由于未经患方签字，且上述记载过于简单，未体现拒绝住院的风险，不足以证实患方拒绝住院以及医方已充分尽到告知义务的事实。根据原告陈述，天津XX医院的确已建议患儿住院，但由于没有床位故未收治。但就是否客观存在无法收治的情况，天津XX医院并未进一步向本院提供证据。上述告知方面的过错，对尽可能早期诊断患儿疾病，告知患方病情，取得患方配合医疗行为，争取最大机会改善患儿预后具有一定影响，与患儿死亡结果具有一定的因果关系。但由于患儿在天津XX医院就诊时已错过最佳手术时机，该院毕竟已建议患儿家长住院，且由于未进行尸检，对全面评价医疗行为与死亡之因果关系存在一定的影响，故天津XX医院的医疗过错对于患儿的死亡仅存在很轻微的因果关系。本院参考司法鉴定人对于法医学参与度理论系数值、参考范围比例的建议，认定天津XX医院对患儿的死亡承担5%的民事责任，并按照该比例赔偿原告因此造成的各项合理损失。

因患儿出生后不久即因病死亡，故其治疗先天性胆道闭锁所发生的合理医疗费，天津XX医院均应按照责任比例进行赔偿。考虑病情的严重性，以及医疗机构的建议，患儿至异地治疗应属病情需要。原告在本案中出具的医疗费方面的证据，可证实上述合理医疗费，本院予以确认。原告未提供证据证实的医疗费，应当予以驳回。

关于原告主张的丧葬费、死亡赔偿金，其计算方法、标准符合有关司法解释的规定，天津XX医院应当按责任比例予以赔偿。

关于住院伙食补助费，应根据住院天数，参照国家机关工作人员出差伙食补助费每日50元标准计算。原告主张在XX县妇幼保健院住院按照5天计算，符合客观情况，但其主张每天按照100元计算，没有充分依据，本院不予支持。

考虑患儿为不足1周年的婴儿，且患有严重疾病，需要加强营养，为此应予考虑一定的营养费。原告未提供营养费实际支出的证据，本院参照住院伙食补助费标准计算该项赔偿款。

患儿在治疗过程中需要家长陪护，因此造成的护理费，应属合理损失。原告主张的计算标准及天数，未超出护工劳动报酬标准及实际治疗时间，本院予以支持。

以上合理的住院伙食补助费、营养费、护理费，天津XX医院均应按照责任比例向原告进行赔偿。

患儿死亡给其父母造成严重的精神痛苦，为此天津XX医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额由本院根据过错程度、损害后果等因素酌定。

本案进行的司法鉴定认定天津XX医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决本案的司法鉴定费由天津市XX医院负担。医疗事故鉴定未认定北京XX医院存在医疗过错，因此由该院垫付的相关鉴定费应由原告负担。XX县人民法院委托进行的司法鉴定，未认定XX县妇幼保健院存在过错，且该案原告亦撤诉，故相关鉴定费应当由原告负担。

综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第（八）项、第七十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十二条、第一百四十四条之规定，本院判决如下：

      一、本判决生效之日起十日内，被告天津市XX医院赔偿原告杨XX、朱XX医疗费一百二十七元三角二分、死亡赔偿金一万六千四百七十六元、丧葬费一千五百六十六元九角、住院伙食补助费十二元五角、营养费十二元五角、护理费二十五元、精神损害抚慰金五千元。

二、驳回原告杨XX、朱XX的其他诉讼请求。

先天性胆道闭锁医疗事故