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没进ICU监护室呼吸机告知医疗事故

没进ICU监护室呼吸机告知医疗事故

（2010）西民初字第01337号

原告童XX诉称：三原告系患者XX（以下简称患者）的妻子和子女。2009年10月24日，患者因“晕厥”入住XX医院急诊留观室，但XX医院未予正确诊治，错过救治时机，导致患者病情恶化，并于2009年11月1日在该院去世。

原告认为患者入院后存在低血压、低血糖、低血钠、感染、甲状腺功能降低等临床表现，属“肾上腺皮质功能减退症”的典型表现，但XX医院未能及时明确诊断，在医疗过程中使用13名未取得医师执业证书的人独立开展诊疗，缺乏临床经验，直接导致延误治疗，致使患者死亡，存在一定过错。

XX医院辩称，患者入院后，我院给予积极治疗，符合医学规范，没有过错。患者高龄，入院时病情危重，存在严重的肺部感染，肺部衰竭，虽然采取了各种检查手段，但仍然无法避免病情的恶化，直至死亡。对于鉴定意见，我院保留意见，但也不想提出新的质疑，同意按照鉴定意见确定的责任比例，按法律规定给予原告一定的补偿。

经审理查明：

2009年10月24日，患者因昏厥半天被急救车送入XX医院急诊留观。主诉：昨晚11时左右进食时突然意识丧失，呼之不应，无四肢抽搐、牙关紧闭，无大便失禁，呼“120”来诊。经初步诊断：晕厥原因待查，低血糖、低血压、肺部感染，脑梗塞？诊疗计划：纠正低血糖，测血糖，抗感染，对症支持治疗，完善检查。同日查房指示：患者为75岁老年男性，晕厥时血糖明显偏低，补糖后缓解，考虑为低血糖相关，且低血糖较顽固，应注意除外胰岛素瘤、肝脏疾病可能，患者有咳嗽、咳痰，胸部有肺渗出、肺气肿，考虑有肺部感染存在，予罗氏芬抗感染，肝功异常，原因不明，予以保肝治疗。

急症留观8天后，患者于10月30日转入住院部。XX医院根据留观期间病历和实际查体诊断认为：1、晕厥原因待查，肾上腺皮质危险可能性较大；2、肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭；3、甲状腺功能低下；4、恶性肿瘤不除外；5、陈旧性腔梗。诊疗计划：1、检查计划：（1）血、尿、便常规；（2）生化、心肌标志物、凝血功能；（3）胸片、心电图；（4）痰培养、血培养、痰找pcp等。2、治疗计划：（1）密切关注生命体征；（2）抗炎、化痰，监测出入量变化；（4）继续呼吸机辅助通气；（4）氢化可的松的治疗。2009年10月31日，继续抗感染治疗，继续呼吸机辅助通气。医生会诊意见：1、……考虑存在继发性甲状腺功能低下；2、患者一般情况较差，同时伴有血压降低、血糖降低、血纳低，患者意识较差，考虑存在继发性肾上腺皮质功能低下，综合患者目前处于肾上腺皮质危象，在抗生素控制肺部感染的基础上，予糖皮质激素氢化可的松200mgqd治疗。经抢救，2009年11月1日，患者感染中毒性休克死亡。死亡诊断：感染中毒性休克，呼吸衰竭Ⅱ型，重症肺炎，低血糖、低血压原因未明，肾上腺皮质功能危险不除外，恶液质，恶性肿瘤不除外，陈旧性腔隙性脑梗塞。

本案在诉讼期间，经原告申请，原、被告协商确定由法大法庭科学技术鉴定研究所（以下简称法大鉴定所）对本案医疗过错，因果关系及参与度等问题进行法医鉴定。本院亦旁听了鉴定人组织原、被告及聘请的医学专家召开的听证会。

2013年12月5日，法大鉴定所出具的《司法鉴定意见书》，其中分析认为：

（一）关于诊疗过程的评价：

1、疾病特点。患者因突发意识丧失而入院，经查存在重度营养不良，严重低血糖、低血压，有明确肺部感染及呼吸衰竭表现，心、肺、肝、肾等多脏器功能异常。综上可明确患者入院时病情危重，高龄，自身一般情况很差，并提示一般预后不良。

2、病情告知不充分。根据一般医疗处理原则，危重病人的病情及处理应具体化。患者患有长期消耗性疾病及重症感染，病情危重，病历记载虽有病情告知同意书，但均是程式性的告知内容。未针对患者具体病情的严重程度、治疗的有限性及病情的风险的个性化告知。本病历告知记录明显不充分，个体化的病情及处理的告知不到位，可能影响到患者的配合治疗，或者使患者丧失最佳医疗时机的选择。综上，院方对患者入院时、入院后病情严重程度和进展情况，缺乏及时、有效的病情及治疗告知记录，为医疗不当的行为。

3、临床处理。紧急对症处理正确，患者入院时病情危重，属急诊重危抢救病例，经“120”急救苏醒后而急诊，临床上予以紧急升压、补糖、抗感染、支持等对症治疗，符合医疗原则。但急诊处置流程存在转入监护室较晚、呼吸机辅助呼吸处理欠及时及痰引流不畅等不足，加重了病情。

4、病历记录存在缺陷。患者的护理记录单缺少4-10页，病历记录缺陷。

5、关于“肾上腺皮质功能减退症”的诊断及激素的使用。患者低血糖、低血压、低血钠、感染、甲状腺功能降低等临床表现不是“肾上腺皮质功能减退症”的唯一典型表现。患者入院一般情况差，消瘦，恶液质状态，胸片显示“两肺渗出并肺气肿”等病症，也可能出现上述临床表现。虽不排除“肾上腺皮质功能减退症”的可能，但成立诊断尚缺乏明确依据，应用糖皮质激素的指征不甚充分。同时，其肺部感染较重，且为细菌性感染，亦存在激素使用的相对禁忌症，但因其后期病情危重，故院方在抗感染的基础上应用激素治疗手段，其整体医疗技术及处理符合诊疗常规。

（二）患者死亡与医院医疗行为的因果关系分析

患者死亡后没有进行尸检，确切的死亡原因不清，患者患有长期消耗性疾病及重症感染等多种疾病，自身体质差，终因重症肺炎所致的呼吸衰竭及感染中毒性休克死亡。并存在年老、营养不良、电解质紊乱、心肝肾等脏器功能差的情况，病情疑难复杂，入院后急诊诊疗处理流程基本正确，认为患者所患疾病的疑难复杂，自身体质差等因素是决定其死亡的重要原因。院方诊疗过程中存在病情告知不足，对于抢救措施的选择必要性、风险及利弊等个性化告知不充分，未及时转监护室治疗，以及护理记录不完整等医疗不足为其医疗过错，一定程度上使患者丧失了获得更好治疗的可能性。

但另一方面也考虑患者病情严重性、复杂性及病情变化的不确定性，以及医疗本身的不确定因素，本例如及早获得气管插管呼吸机辅助呼吸的治疗，虽有改善其给氧状况，延迟生命的可能，也不可能阻止其不良结果的发生。

鉴定意见为：XX医院在对患者疾病的诊疗过程中，存在未及早转监护室治疗、病情及呼吸机辅助呼吸的必要性的告知不足、护理记录不完整（缺少第4-10页）等医疗过错行为，在一定程度上，使患者的疾病未能得到更好的诊疗。上述医疗过错行为与患者的死亡结果之间存在一定的因果关系，但作用程度轻微，认定医疗技术性过错在其死亡结果中的参与度考虑以10%-20%为宜。

原告对鉴定报告发表的质证意见为：认可鉴定报告已经确认的医方过错。但是，XX医院违背临床诊断思维“一元论原则”，针对患者低血糖、低血压、低血钠、感染、甲状腺功能降低等临床典型表现，未及时诊断为“肾上腺皮质功能减退症”，延误诊治。且使用13名不具有执业医师资格的人员独立行医，应当认定过错。2009年10月29日内分泌科张俊清主任会诊意见“可做早8：00及16：00ACTH（促肾上腺皮质激素试验）”，以进一步明确诊断，但至患者死亡也未做，存在延误诊断的错误行为。综上，在鉴定人认定医方10%-20%的基础上，法院应当结合医方的其他过错，认定过错程度为40%-60%。

XX医院不同意鉴定意见，认为：法律并没有必须进行书面告知和告知程度的规定，患者只要作出明确表示，就认为是理解告知，并不存在告知不足的问题。关于未及早转入监护室的问题，因医院监护室仪器有限，只能等有人转出后才能转入，且急诊室也已进行了气管插管处理，并未耽误治疗。护理记录的丢失属实，但并未影响患者病情的判断，与诊疗结果没有因果关系。关于医生职业资格问题，属于行政管理范畴，与民事侵权无关。

针对原告提出的医生职业资格的问题，XX医院并未按照本院规定的时间提供相关证据。

本院认为：医疗机构未充分尽到诊疗义务，或者未就患者病情向其进行合理告知，造成患者身体损害甚至死亡的，应当承担民事责任。本案有关的司法鉴定程序合法，对于医疗过错的分析有充分依据，可作为本案认定事实的重要参考。

根据鉴定意见以及有关病历等证据可证实：XX医院在对患者疾病的诊疗过程中，存在未及早将患者转至监护室治疗，对其病情及呼吸机辅助呼吸的必要性告知不足，护理记录不完整等医疗过错，使患者的疾病未能得到更好的诊疗。上述医疗过错行为与患者的死亡结果之间存在一定的因果关系。但是，患者自身患有长期消耗性疾病及重症感染等多种疾病，体质较差，入院时年事已高，病情危重复杂，死亡结果为自身严重疾病的转归。XX医院的上述医疗过错对患者死亡的作用甚微。原告提出的未及时诊断“肾上皮质功能减退症”的问题，鉴定人在鉴定报告中亦进行了分析，原告提出的理由尚不足以推翻鉴定意见。关于本案有关医务人员的执业资格问题，由于XX医院未提供执业医师资质证书，应承担举证不能的不利后果。但是，本案中鉴定人已根据病历资料对XX医院在医疗技术、告知方面的过错行为进行了认定，而导致患者死亡的其他原因即其自身严重的疾病，执业医师资质问题与患者死亡并不存在明确的因果关系。因此原告认为鉴定人提出的过错参与程度过低的理由并不成立。

参考本案鉴定意见，本院对XX医院的医疗过错在患者死亡结果中的参与度认定为20%。XX医院应该按该比例赔偿因患者死亡给原告造成的各项合理损失。

关于原告主张的死亡赔偿金、被扶养人生活费、丧葬费的计算方法、标准符合有关法律及司法解释的规定，XX医院应当按比例予以赔偿。因患者的死亡，给原告造成了严重的精神痛苦，XX医院应当赔偿原告一定的精神损害抚慰金，具体数额本院酌定为2万元。

本案进行的司法鉴定认定XX医院存在过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决鉴定费由XX医院负担。

综上所述，依照《中华人民共和国民法通则》一百一十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第二十七条、第二十八条、第二十九条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十一条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条、第十条之规定，本院判决如下：

一、本判决生效之日起十日内，被告北京大学第一医院赔偿原告童XX死亡赔偿金四万八千三百八十五元，被扶养人生活费二千六百二十七元，丧葬费六千二百六十八元，精神损害抚慰金二万元。

二、驳回原告童XX的其他诉讼请求。

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