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肝硬化食管胃底静脉曲张门脉高压医疗事故

肝硬化食管胃底静脉曲张门脉高压医疗事故

（2011）穗天法民一初字第2062号

原告xx 共同诉称：三原告分别为受害人之妻女，受害人夏某乙于××10年10月31日因“右下肢肿痛、腹胀近两个月”入住被告感染科三病区。入院诊断为“乙肝肝硬化（活动期、失代偿期）、2型糖尿病、慢性胆囊炎伴胆囊结石”。××患××情平稳，于11月2日在内镜下行胃底及食管曲张静脉套扎术。但同年11月15日18时，自行上厕所时不慎跌倒，18时××分出现消化道出血，被告xx 大学附属××病人夏某乙病情发生变化时××值医生脱岗不在场、非法行医，病情发生变化后各种医疗护理措施存在极其严重错误，整个救治过程严重侵犯和非法剥夺患者知情同意权；严重违反医疗核心制度：1、首诊负责制度；2、会诊制度；3、××患者抢救制度；4、查对制度；5、病历书写基本规范；6、临床用血审核制度；违反医疗原则：1、使用国家药典、药品说明书明确列明严禁使用的药物；2、××病人之药物；3、无指征、无适应症滥用××病情加重的药物；4、违反药品说明书规定、超范围、非临床适应症使用药物；5、违反药品说明书规定、配伍原则使用药物；6、违法并违反知情同意权，在病人身上使用非法药物；严重违反卫生部《临床输血技术规范》、卫生部《处方管理办法》；严重违反卫生部《病历书写与基本规范》、广东省卫生厅《广东省病历书写规范》、《护理工作管理规范》及《临床护理技术规范》；违反卫生部《综合医院分级护理指导原则》；严重违反广东省卫生厅《临床护理文书规范》；蓄意涂改、伪造、篡改病历和医嘱；严重违反临床诊疗及护理常规，采取极其错误的致死性诊疗措施；××病人被伤害致死。××患××情判断，没有引起重视。在出现消化道大出血后，抢救措施存在明显错误，抢救明显不及时，耽误了最佳抢救时机，直接××病人死亡。由于院方及××事医护人员多方面的重大过错，造成受害人在病情稳定准备出院的情况下意外死亡，给患者及其家属造成了巨大的损失。

被告xx 大学附属第三医院辩称：作为××患者的死亡深表遗憾。我方不同意原告全部诉请，请法院驳回原告全部诉讼请求。一、我方诊疗护理行为未违反相关行政法规和法律的规定，不存在过错和过失。其次，我方已尽到合理的诊疗义务，诊疗措施正确，不存在误诊和不××治疗，患者的死亡结果与我方的诊疗行为无因果关系。我方依法遵守病历书写规范进行病历管理，不存在伪造和篡改病历的情形。二、关于原告的诉请1，无相关身份证的证据，而且相关费用构成没有详细的列明，故我方请求法院不予支持。关于诉请2，应该在判决结果确定后才能确定具体的赔偿主体，我方认为我方已尽到合理的诊疗义务，诊疗措施正确无违反相关法律规定，不存在过错和过失，我方不应承担该项费用。而且鉴于本案争议涉及医学问题，我方已向法院申请了医疗事故技术鉴定，关于本案具体医学问题应由鉴定专家判定，以维护双方的合理权利。

经审理查明：患者夏某乙，男，1949年12月3日出生。因“反复高热、右下肢肿胀、腹胀近2个月”，于××10年10月31日入住xx 大学附属第三医院感染科诊治。

患者入院3年前体检发现“乙肝肝硬化，少量腹水”；2年前诊断为“ⅱ型糖尿病”；入院前有排黑便史。

入院提查：t37.2℃，t130次／分，r16次／分，bp122／89mmhg。专科情况：神志清醒，面色晦暗，肝掌（-）、蜘蛛痣（＋）、胸前毛细血管扩张（-），皮肤轻度黄染，注射部位未见瘀斑，巩膜轻度黄染，球结膜未见水肿，睑结膜无苍白；心肺未见异常；腹部膨隆，腹壁静脉未见显露，腹肌硬，压痛、反跳痛（-），未触及包块，murphy’s征（-），脾触诊不满意，肝区叩击痛（-），移动性浊音（＋），肠鸣音正常；双下肢中度凹陷性水肿，扑翼样震颤（-）。外院肝功能等检查示：alt118u／l，alb××.90g／l，tbil33.10umol／l，dbil12.00umol／l；乙肝hbsag／＋），anti-hbs（-），hbeag（-），anti-hbe（＋），anti-hbc（＋）；afp137.30iu／ml；ct检查示：肝硬化并脾大，腹水，食道下段静脉曲张；胆囊炎并胆囊结石。入院诊断：乙肝肝硬化（活动期、失代偿期）；ⅱ型糖尿病并糖尿病足部溃疡；慢性胆囊炎并胆囊结石。

××完善相关检查，入院××晚22：××患者呕暗红色液体伴有血凝块约600ml，存在上消化道大出血，予心电监护、吸氧、止血及输血等对症处理。11月2日胃镜检查示：食管重度静脉曲张；胃底中度静脉曲张；门脉高压性胃病（轻度）。××患××情，并告知术中术后可能发生的并发症和意外等情况，患方表示理解并签字后，于××天即行内镜下食管静脉曲张套扎术。术后予制酸、护肝、抗感染及控制血糖等治疗，并使用生长抑素8天。患者下肢胀痛较前好转，但仍有腹胀、腹部不适。11月8日为预防门脉高压性胃病及静脉曲张套扎术后再出血，医方建议应用生长抑素延长至套扎术后10-14天。××患者食管胃底活动性出血已基本停止，患者拒绝再用生长抑素。11月15日18：××患者突然晕厥倒地，后自行清醒，未见外伤，诉头晕、出冷汗，测血压为145／63mmhg，测指尖血糖为9.5mmol／l。18：××患者突发呕暗红色液体伴有血凝块800ml，测血压106／52mmhg，心率89次／分，呼吸××次／分，予心电监护、吸氧、开放静脉通道、补液、扩容等抢救处理。19：××患者出现心跳呼吸骤停、血压测不出，遂予静脉推注多巴胺、阿托品、肾上腺素，静脉滴注碳酸氢钠纠酸，球囊辅助呼吸，胸外按压，安装临时起搏器及气管插管等抢救处理。××：30心电监护示：心率118次／分，血氧饱和度70%，血压测不出，球囊辅助通气下呼吸××次／分。××患者家属同意后，转入感染科icu进一步抢救。转入后心电监护示血压、血氧测不出，心律起搏心律。继续予心肺复苏、呼吸机辅助呼吸机扩容等抢救，患者未能恢复心脏波动，血压测不出，心电图显示为直线，于21：××宣告临床死亡。死亡诊断：失血性休克、循环衰竭；上消化道出血；乙肝肝硬化（失代偿期），门脉高压症。

患者死亡后，医方建议行尸体解剖以进一步明确死因，患方不同意。

××11年8月3日，被告xx 大学附属第三医院向本院提出对其与原告之间的医疗损害责任纠纷案进行医疗事故技术鉴定。本院委托广州市医学会就被告xx 大学附属××患者夏某乙所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。广州市医学会于××12年1月5日出具《医疗事故技术鉴定书》，该鉴定书中分析意见为：

（一）医方根据患××史、临床症状和辅助检查，初步诊断其为乙肝肝硬化（活动期、失代偿期）；ⅱ型糖尿病并糖尿病足部溃疡；慢性胆囊炎并胆囊结石。××患者出现消化道出血症状时，医方予以止血及输血等对症处理；××患者食管重度静脉曲张、胃底中度静脉曲张、门脉高压性胃病，并征得患方同意后行内镜下食管静脉曲张套扎术，术后应用生长抑素预防再出血并建议延长使用时间，但遭患者拒绝。××患者再次突发消化道大出血，生命体征不稳定，经多方抢救无效死亡。鉴定专家组认为，在患者的整个诊疗过程中，医方对其诊断并根据诊断实施的治疗及救治措施符合临床诊疗规范。

（二）关于患××情判断错误，在其出现消化道大出血后，抢救措施明显错误且不及时，造成患者死亡的问题。据医疗文书记载，××10年11月15日18：××患者突然晕厥倒地，后自行清醒，未见外伤，诉头晕、出冷汗，测血压为145／63mmhg，测指尖血糖为9.5mmol／l；××患者突发呕暗红色液体伴有血凝块800ml，测血压106／52mmhg，心率89次／分，呼吸××次／分，予心电监护、吸氧、开放静脉通道、补液、扩容等抢救处理。19：××患者出现心跳呼吸骤停、血压测不出，遂予静脉推注多巴胺、阿托品、肾上腺素，静脉滴注碳酸氢钠，使用球囊辅助呼吸，实施胸外按压，安装临时起搏器及气管插管等抢救处理；后转入感染科icu继续予心肺复苏、呼吸机辅助呼吸机扩容等抢救治疗。

鉴定专家组认为，医方对患者突发消化道大出血的判断与处理是正确的，未发现抢救措施违反消化道大出血的处理原则；患××乙肝肝硬化（活动期、失代偿期）并发症严重的情况下突发消化道大出血，起病急，进展快，虽经医方积极救治仍无法逆转病情，终因失血性休克、循环衰竭而死亡。

（三）鉴定专家组同时认为，医方在诊疗过程中存在如下医疗缺陷：1、为预防门脉高压性胃病及食管静脉曲张套扎术后再出血，医方应用生长抑素并根据患者的实际情况建议延长使用时间是合理的，且已向患方说明了停药存在的风险；患者作为一个有完全民事行为能力的成年人，有权决定自己是否接受任何诊疗措施；因此，在患者拒绝继续使用生长抑素时，医方应作书面的知情告知并由患者或其委托人签字确认。2、在抢救过程中，虽已实施积极的抢救措施，但记录不够严谨。3、患者出现休克时，可以加快扩容力度，开放更多的静脉通道。4、与患方沟通不足，在患××情变化后，应及时与患方进行沟通并作书面记录。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗缺陷；患××情的加重乃至死亡，是其原发疾病乙肝肝硬化（活动期、失代偿期）并发消化道大出血的自然转归，与医方的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系。结论：综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。被告支付了鉴定费用3500元。

原告对上述鉴定结论有异议，向本院申请进行医疗过错鉴定。本院依法委托西南政法大学司法鉴定中心就被告xx 大学附属××夏某乙的诊疗行为有无过错，如有过错，××夏某乙的死亡后果有无因果关系及过错参与度进行司法鉴定。该中心于××13年6月30日出具西政司法鉴定中心［××13］医鉴字第0244号《司法鉴定意见书》，该鉴定书中分析意见为：

（一）死亡原因分析。本例患者死亡后未做尸体解剖，严格意义上讲属于死因不明、重要疾病不明。根据提供的资料，从临床角度分析如下：1.本例“乙肝肝硬化（活动期、失代偿期），食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病”的诊断成立；有肝癌的可能。mr平扫＋增强发现肝s2、s6段结节考虑肝硬化不典型增生结节，不除外恶变；门脉主干血栓。“门脉主干血栓”最大可能系癌栓。2.出血量无法估计，因消化道出血可存于胃肠道内。3。有吸入窒息。（1）患者××11-11-5，18：××突发再次消化道出血后，19：××患者出现心跳呼吸骤停，××：19送检血常规示rbc2.18×1012／l，hb3.87克／l。较上次血常规检查结果提示下降约30%，出血量不足以××突发心跳、呼吸骤停。（2）19：××患者出现心跳呼吸骤停，19：41护理记录有“吸痰，吸出暗红色血液”。此后的spo2一直未能提升。综上几点，本例患者夏某乙以失血性休克合并吸入性窒息××循环、呼吸衰竭死亡可能性大。

（二）医疗方医疗行为评估。

1.本例“乙肝肝硬化（活动期、失代偿期），食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病”的诊断成立；有行食管胃底静脉套扎的指征，早期效果明确。

2.对病情估计稍显乐观，与患方沟通不足。如对肝癌可能未向患方交流；××患方不同意继续使用生长抑素时，未向患方指出随时有再出血可能。

3.在再次大出血之前的血常规显示血色素有下降趋势，医疗方未能引起足够重视。

4.在抢救过程中，签署了使用“三腔二囊管”的告知书，但最终未执行，抢救记录中未给予说明。在食管、胃底“套扎”基础上，使用“三腔二囊管”有使套扎材料脱落风险，一般不主张使用“三腔二囊管”止血。

5.××患者跌倒、呕血情况下，将患××床，采用了头偏向一侧的预防吸入窒息的措施，但发现吸入时间稍晚，至心跳骤停后方采取吸痰措施。

6.再次大出血后，其他抢救措施（心电监护、吸氧、开放静脉通道、补液、加压输注浓缩红细胞等）应认为符合医疗规范。使用“肝素”系用于冲管用。自出血到心跳，呼吸骤停仅一小时余，××病人一旦发生心跳、呼吸停止，医疗行为难以干扰生命进程。（三）因果关系分析。

1.xx 大学附属××夏某乙的诊疗过程中存在过错，应认为××患者夏某乙的死亡后果存在一定的因果关系。

2.××病人，在“套扎”后再出血在一定程度上属于难免，一旦发生，止血困难；同时还存在吸入窒息（吸入系瞬间发生，难以完全预防）。一旦发生，死亡难免。及时不发生吸入窒息，因止血困难，最终可因出血性休克死亡。

3.患方如坚持使用生长抑素，在一定程度上减少此次再出血的可能性。

综上所述，xx 大学附属××夏某乙的诊疗过程中存在过错，××患者夏某乙的死亡后果存在一定的因果关系，同时还存在患方因素。综合医、患双方因素，本鉴定人认为以认定医疗方过错因素是××患者死亡后果的次要因素，患者自身因素是××患者死亡后果的主要因素较为适宜合理。鉴定意见：xx 大学附属××夏某乙的诊疗过程中存在过错；其过错因素是××患者死亡后果的次要因素。原告支付了鉴定费6000元。

本院认为：本案的争议焦点为被告的诊疗行为是否存在过错，患者受到的死亡后果与被告的诊疗行为之间是否存在因果关系。结合广州市医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》分析结论及西南政法大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》分析结论，认定对于患者夏某乙的死亡，主要是由于其患有乙肝肝硬化（活动期，失代偿期）的××病人，在套扎后再出血在一定程度上属于难免，一旦发生，止血困难，同时还存在吸入窒息（吸入系瞬间发生，难以预防），一旦发生，死亡难免，即使不发生吸入窒息，因止血困难，最终可因出血性休克死亡。由于未进行尸体解剖，从病理资料推定其因失血性休克并吸入性窒息××循环、呼吸衰竭死亡可能性大。而被告在诊疗过程中，对病情估计稍微乐观，与患方沟通不足，在患者家属不同意继续使用生长抑素时，没有明确告知其风险；××患者跌倒、呕血情况下，将患××床，采用了头偏一侧的预防吸入窒息的措施，但发现吸入时间稍晚，至心跳骤停后方采取吸痰措施等方面存在一定的过失，是造成患者死亡后果的次要因素。结合本案的具体情况，对于原告所受到的损失，本院酌情确定被告应承担15%的责任。被告要求再次鉴定，依据不足，本院不予采信。判决如下：

一、自本判决发生法律效力之日起15日内，被告xx 大学附属第三医院赔偿原告xx 物质性损失88376.××元。

二、自本判决发生法律效力之日起15日内，被告xx 大学附属第三医院赔偿原告xx 精神损害赔偿10000元。

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