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肱骨髁上骨折石膏过紧筋膜间室综合症医疗事故

（2014）西民初字第7775号

原告林X诉称：2011年7月20日，原告因左肱骨髁上骨折，送至，，医院急诊科就诊，经放射科诊断报告为左肱骨髁上不连续，成角，骨质密度正常，肘关节间隙正常。当天急诊科医生为原告行左肱骨髁上骨折复位外固定。术后，原告疼痛异常，2011年7月23日凌晨2点，原告疼痛加重，又哭又闹，2011年7月24日，原告到该医院骨科进行检查，经放射科检查诊断为左肱骨髁上骨折行外固定术后复查，与前片对比，骨折对位无明显变化。医生告诉原告是由于石膏松了，让原告于2011年7月25日去换个紧一点的石膏固定，2011年7月25日上午，当医生为原告剪开石膏后，发现左前手臂部分血肉模糊，当时用针扎原告手指瞬时出血，但原告却毫无疼痛感觉，手指也不会动弹。医生告诉原告立即到，，－医院治疗。2011年7月27日，原告赶到，，－医院后，经检查原告病情为左肱骨髁上骨折，前臂筋膜间隔综合症。但，，－医院骨科医生检查后医嘱原告继制动，进行功能训练（被伸指），事后根据原告母亲了解，原告的病情不能被动伸指，反而应自动伸指，原告认为，，－医院的诊断存在相应的过错。

原告认为，，，医院医生对原告石膏打的过紧，时间过长，未能及早明确诊断，给予针对性治疗及早解除压迫，以致加重点局部神经受压，从而致使原告患上前臂筋膜间隔综合症；，，－医院的医生不应要求原告被伸指，因此二被告对原告人身损害的发生均有过错。我国法律规定，公民的人身健康权受法律保护，侵害他人身体造成伤害的，应当赔偿医疗费等一切合理损失，因此要求法院依法判令二被告支付：1、医疗费37759.36元（按照实际发生额的60%计算）；2、护理费57000元（950天，每天100元，按照60%计算）；3、交通费22544.70元（按照实际发生额的60%计算）；4、本人及陪护人员的住宿费59844.69元（按照实际支出额的60%计算）；5、本人住院伙食补助费及陪护人员的伙食费53520元（950天，每人每天50元，计算2人，按照60%计算）；6、营养费1800元（按照营养需要情况估算）；7、残疾赔偿金96770.40元（按2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元以及伤残赔偿指数20%计算20年，再计算60%）；8、残疾辅助器具费2982元（按照实际支出额的60%计算）；9、精神损害抚慰金6万元。10、鉴定费16650元。后续治疗费、康复费、护理费等待实际发生后主张。

，，医院辩称：2011年7月20日原告因骨折来我院就诊，进行了手术。我院交代了手术整复后的风险和并发症，尤其告知了原告的母亲在固定后第2天必须立即复查X光片，并且告知他们我院24小时都有医生值班。但是第2天原告没有到我院复查，没有按照骨折整复固定后的复查要求去做，而是7月24日才来我院复查。我院将原告的石膏打开之后，医生用针扎原告，但是原告没有感觉到疼，我们考虑到神经压迫造成。造成原告神经压迫的原因是石膏压的时间较长，原告没有及时来我院进行复查。我院当时就告知原告情况比较严重，因为原告家在北京，建议其立即回去进行治疗。原告在2011年7月27日到，，－医院检查的时候，，，－医院的诊断前臂筋膜综合症。造成该症的原因是原告在术后没有在规定的时间内进行复查，没有及时发现病情、及时进行治疗。我院对原告进行的手术符合侵权责任法第55条和医疗事故处理条例等相关法律规定的要求。依据侵权责任法第61条第1款的规定，原告的后果是由于原告的母亲没有配合我院医疗造成的，不配合治疗造成的后果与我院无关。故不同意原告的诉讼请求。

，，－医院辩称：原告2011年7月20日因左肱骨髁上骨折，就诊于，，医院急诊科，经放射科拍片诊断为左肱骨髁上不连续，成角，骨质密度正常，肘关节间隙正常。当日行左肱骨髁上骨折复位外固定。后原告感觉疼痛难忍，2011年7月24日到院复诊，医生建议换石膏加紧固定。7月25日，，医院建议到我院就诊。2011年7月27日原告就诊我院小儿骨科。经查体，一般情况好，左上肢长臂后托制动于屈肘、前臂中立位，敷料洁净、干燥，无异味，左手肿，诸指无主动活动，均可过度伸张，无牵拉痛，皮肤温度、颜色正常。我院医生结合影像学检查资料和查体给予诊断：肱骨髁上骨折（左）、前臂筋膜间隔综合症。建议原告继续制动，行被动伸指功能训练、弥可保保护神经。后原告一直在我院小儿科复查，康复科行康复训练。2012年7月，原告功能得到逐步恢复。

我院针对原告诊断正确，处理方式得当，尊重患者知情同意权，诊疗过程中完全符合诊疗常规。建议原告“继续制动，行被动伸指功能训练、弥可保保护神经”符合诊疗常规，理由是：1、原告在我院就诊，通过体检诊断为筋膜间隔综合症晚期，当时原告肌肉完全麻痹、无痛觉、无张力性肿胀，其病理改变为坏死的肌肉组织尚未纤维化。为防止或减轻坏死组织纤维化后继发挛缩，应尽量保持肌肉原有长度，全幅度被动活动关节即为最简单有效的措施。2、当时原告前臂肌肉完全麻痹，无法主动活动关节。

综上所述，我院的诊疗活动符合法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，不存在过错与不足，故不应承担任何责任。

经审理查明：2011年7月20日，原告随母去，，市探亲期间，因左肘外伤到，，医院急诊科就诊。经相关检查被诊断为：左肱骨髁上骨折，医生为其行手法复位、石膏外固定等治疗。当日原告之母林冬建签署一份，，医院骨折整复固定后注意事项及复查要求，内容记载：“2011年7月20日19时：林X，2岁，左肱骨髁上骨折。一、骨折是较严重的损伤，受伤部位及远侧肢体会有逐渐肿胀的过程。甚至起水泡，肢体缺血坏死。二、骨折经整复后，对位满意，肢体明显肿胀，如：手指或足趾，颜色苍白或暗紫，温度较对侧冰凉，带有剧烈疼痛。说明肢体有严重的血液循环障碍，应立即到医院检查并立即处理。我院24小时有医生值班，可以随时诊治病人。三、骨折整复后立即复查X光片，第二日应返回我院观察肢体血液循环情况，以便及时发现问题并及时处理。每周至少来院复查1-2次，以免肿胀消退，外固定松动，骨折移位。骨折处理后，未经医生的同意，不准自行功能练习或离床活动。四、有些部位骨折，整复后，不能百分之百复位，应及时复查，不满意可手术改善骨折的对位和功能。五、老年高龄患者，伴有全身慢性疾病，不能耐受麻醉手术或整复疼痛刺激，骨折不能完全复位，预后关节功能受限或强直。手法复位不成功需切开复位。”

2011年7月24日，原告再次至，，医院就诊，医生对其行X光片检查。2011年7月25日，原告第3次至，，医院就诊，医生为其拆除石膏外固定，检查发现其痛觉消失，建议转至，，－医院治疗。

2011年7月27日，原告至，，－医院就诊，经相关检查被诊断为：肱骨髁上骨折（左），前臂筋膜间室综合症。门诊病历载：左肘外伤治疗后1周。1周前左肘外伤，肿痛变形，当地诊“骨折”手复，石膏制动，后觉患肢剧痛，左手肿，后发现左手不能活动，渐无知觉，伤后第5天打开石膏，发现左肘前臂水泡，清理消毒包扎，余可，余无特殊。一般可，左上肢前臂后托制动于屈肘前臂中立位，敷料洁燥，无异味，左手肿，诸指无主动活动，均可过度伸屈，无牵拉痛，皮肤温色正常。X线：如前。Imp：肱骨髁上骨折（左）；前臂筋膜间隔综合症。继制动；功能训练（被伸指）；弥可保500ugbid；定期随诊。2011年7月18日诊断证明书记载：左前臂缺血性肌挛缩。2012年3月27日，，－医院对原告手功能检查报告载：左上肢功能损失61％（包括左手)；右手功能损失48％。

此后原告在北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心（回龙观社区卫生服务中心）进行康复治疗，并于2013年9月至2013年12月分6次在该院住院对其骨折术后左前臂肌肉挛缩进行康复治疗（时间分别为2013年9月2日至9月12日，9月22日至9月29日，10月8日至11月20日，11月25日至11月29日，12月2日至12月6日，12月9日至12月13日）。

本案经本院组织双方当事人进行立案前鉴定，原告申请就，，医院、，，－医院的医疗过错及原告伤残等级进行司法鉴定，经北京市高级人民法院随机确定由北京华大方瑞司法物证鉴定中心进行鉴定（以下简称华大鉴定中心）。

2012年11月30日，华大鉴定中心出具《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析认为：

（一）关于，，医院对被鉴定人林X诊疗行为的评价

1.被鉴定人林X于2011年7月20日因左肘外伤到，，医院急诊科就诊，之后又两次在医方就诊，但医方均未书写门诊病历，不符合《病历书写基本规范》之要求，医疗行为存在过错。

2.被鉴定人林X于2011年7月20日受伤当日就诊，医方根据外伤史并行X线检查，诊断为：左肱骨髁上骨折，该诊断正确。医生为其行手法复位、石膏外固定等治疗，外固定术后行X线复查，此过程符合诊疗规范，医疗行为无不当之处。

3.，，医院对被鉴定人林X进行手法复位、石膏外固定时，未放置衬垫物，不符合诊疗规范之要求，医疗行为存在过错。

4.，，医院对被鉴定人林X进行手法复位、石膏托外固定术后，交代了骨折整复后注意事项及复查要求，交代了风险及并发症，并得到患者家属签字认可，此医疗行为符合规范。

5.被鉴定人林X于2011年7月24日到，，医院再次就诊时，医方未书写病历，仅对患者行X线检查。现有材料不能反映医方是否常规检查有无肱动脉损伤以及合并神经损伤的情况，是否存在早期缺血挛缩的体征，显示医方未尽到高度谨慎的注意义务，延误了筋膜间室综合症的早期诊断和早期治疗，医疗行为存在过错。

6.被鉴定人林X于2011年7月25日第3次到，，医院就诊时，医方检查后让患者转上级医院治疗。医方及时转院处置得当，但未书写转院记录，未明确诊断筋膜间室综合症，再次延误诊断。医疗行为存在过错。

7.，，医院对被鉴定人林X的医疗过错行为与林X的损害后果之间的因果关系、责任程度分析：，，医院在对被鉴定人林X的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

（1）未按规定书写门诊病历，未书写转院记录；

（2）石膏外固定处置不当；

（3）未尽到高度谨慎的注意义务，延误筋膜间室综合症的早期诊断和早期治疗。

筋膜间室综合症是肱骨髁上骨折常见的并发症，被鉴定人林X肱骨髁上骨折完全移位，骨折分离大，自身原始损伤重，患方未按骨折整复后注意事项及复查要求去做，亦是导致筋膜间室综合症的重要原因。因此，，，医院上述医疗过错中的第1项与被鉴定人林X的损害后果之间不存在因果关系；上述医疗过错行为中的第2项、第3项与被鉴定人林X的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负共同责任，参与度为D级（理论系数值为50％，责任程度为共同，赔偿参考范围为40-60%)。

（二)关于，，－医院对被鉴定人林X诊疗行为的评价

被鉴定人林X于2011年7月27日到，，－医院就诊，医方对林X诊断正确，处理方式得当，医疗行为符合诊疗常规。由于林X到，，－医院就诊时，已属于筋膜间室综合症的晚期，患儿表现为肌肉完全麻痹，无痛觉，无张力性肿胀，其相应的病理改变为坏死的肌肉组织尚未纤维化。为了防止或减轻坏死组织纤维化后继发挛缩，应尽量保持肌肉原有长度，全幅度被动活动关节即为最简单有效的措施，当时患儿前臂肌肉完全麻痹，无法主动活动关节。故此，要求患者“继续制动，行被动伸指功能训练，弥可保保护神经”。所以医嘱处置符合诊疗常规。，，－医院的医疗行为与被鉴定人林X的损害后果之间不存在因果关系。

（三)关于被鉴定人林X的伤残程度评定

根据被鉴定人林X的病历记载，结合我中心检查情况，依据《人体损伤致残程度鉴定标准（2011年修订稿)》之第2.9.54条规定，林X的伤残程度评定属九级（伤残率20％)。

（四)关于被鉴定人林X的护理期、营养期的评定

根据被鉴定人林X就诊情况，结合其目前情况，依据《人身损害受伤人员误工期、营养期、护理期评定准则（试行)》之第10.9.2条规定，林X的合理的护理期限为90日，营养期限为60日。

鉴定报告送达后，原告和，，医院均对鉴定意见提出异议。，，－医院认可鉴定意见。

原告认为：1、，，医院对原告的石膏外固定处置不当，没有放衬垫物品，绷带裹得太紧与原告损害后果之间存在全部的因果关系。如果放衬垫物品，绷带不紧，原告左手臂及手不会被压迫神经受损导致无疼痛感觉。2、，，医院未尽到高度谨慎的注意义务，延误了筋膜间室综合症的早期治疗。2011年7月24日，，医院没有及时拆除原告的石膏外固定，7月25日也没有如实告知原告家属病情严重性，尽早到，，－医院就诊，导致原告到达，，－医院时已被确认为筋膜间室综合症晚期。所以，，医院医生的不正确的医疗行为是造成原告损害后果的全部原因。3、护理期限有异议。原告目前仅有5岁，今后将有一个长期的康复期，期间需要家长的护理，鉴定意见中90天的护理期限有异议。

，，医院申请鉴定人出庭接受质询，其异议为：1、鉴定意见中称“，，医院对被鉴定人林X进行手法复位、石膏外固定时，未放置衬垫物，不符合诊疗规范之要求，医疗行为存在过错。”该分析与事实不符，事实上医生为原告石膏固定时放置了衬垫物，符合医疗规范，不存在过错。2、鉴定意见中“被鉴定人林X于2011年7月24日到，，医院再次就诊时，医方未书写病历，仅对患者行X线检查。现有材料不能反映医方是否常规检查有无肱动脉损伤以及合并神经损伤的情况，是否存在早期缺血挛缩的体征，显示医方未尽到高度谨慎的注意义务，延误了筋膜间室综合症的早期诊断和早期治疗，医疗行为存在过错。”上述意见不尊重事实。原告到，，医院就诊当日其母即签署《，，医院骨折整复固定后注意事项及复查要求》，根据要求原告应当在第2日返回医院观察肢体血液循环情况，以便及时发现问题并及时处理。但原告并没有按要求复查，3天后才来医院，造成原告筋膜间室综合症，并非院方过错。

华大鉴定中心对，，医院的质询意见做出复函，并出庭接受质询。复函及质询情况总结如下：1、衬垫物类似纱布，起到缓解局部压力的作用。按照病历书写的要求，应该在石膏内固定术中记录。，，医院称其放置了衬垫物，但从照片来看无法确定是否放置了衬垫物，且病案资料中也没有记录证明放置了衬垫物。该过错在参与度中已予考虑。2、对于原告3天后复查的行为，鉴定人已在鉴定报告中做出评价，这也是导致原告筋膜间室综合症的原因之一。，，医院没有按要求书写复查病历，无法判断是否有早期筋膜间室综合症的特征。对于格式化的告知书，哪一条比较重要患方并不清楚，医院应当予以强调，所以医院存在告知不充分。但对此过错因素与损害结果无关，在参与度中并未考虑。

，，医院针对鉴定单位的复函以及出庭质询意见仍持异议，认为鉴定人对于是否放置衬垫物并不明确，而且原告没按要求复查，造成损害与医院无关，并要求重新鉴定。

本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，未履行充分的告知义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据。否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。

本案中经当事人申请，本院委托司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定。司法鉴定的鉴定人又根据当事人对鉴定意见的异议进行了回复，并出庭接受了质询，鉴定程序合法。根据上述鉴定意见：原告左肱骨髁上骨折，，，医院行手法复位、石膏外固定等治疗符合病情需要及诊疗常规。但该院进行石膏外固定时，未放置衬垫物，不符合诊疗常规。另外，原告先后3次在，，医院就诊，而医方均未书写门诊病历，不符合《病历书写基本规范》的要求。在原告术后首次复查时，由于未书写病历，无法证实，，医院是否对原告进行常规检查以排除早期缺血挛缩体征，延误了筋膜间室综合症的早期诊断和治疗，存在医疗过错。原告术后第2次复查时，尽管可证实，，医院让患者转上级医院治疗，但由于未按医疗常规书写转院记录，未明确诊断筋膜间室综合症，再次延误诊断。对于上述意见，尽管，，医院提出异议，但无法证实其为原告进行石膏固定时放置衬垫物等主张，本院不予采信。对，，医院要求重新鉴定，本院不予支持。经鉴定人认定，原告至，，－医院就诊时已属于筋膜间室综合症晚期。因此，，医院上述过错，造成原告病情延误，与其不良预后存在一定的因果关系。

根据鉴定意见，，，－医院对原告的治疗过程中，不存在医疗过错，故原告要求，，－医院对损害承担民事责任，本院不予支持。

根据鉴定人分析，筋膜间室综合症是肱骨髁上骨折的常见并发症，原告之母在，，医院接受治疗后亦签署了《骨折整复固定后注意事项及复查要求》，但随后未能按照注意事项及复查要求及时复诊，对原告病情延误亦存在一定的因果关系。考虑以上分析，本院认定，，医院应当对原告的损害后果承担60%的民事侵权责任。该院应当根据该比例赔偿原告因医疗过错造成的合理损失。

本院判决如下：

一、本判决生效之日起十日内，被告，，市人民医院赔偿原告林X医疗费三万七千七百五十九元三角六分，护理费五万零四百元，住宿费五万三千二百八十元，交通费三千元，伙食补助费五万二千二百元，营养费一千八百元，残疾赔偿金九万六千七百七十元四角，残疾辅助器具费二千九百八十二元，精神损害抚慰金一万五千元。

二、驳回原告林X的其他诉讼请求。

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