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医疗事故申请法院调取尸检记录单补充鉴定

（2014）门民初字第3221号

原告李，，诉称：我们的母亲杨，，于2011年10月17日到，，医院就诊，2011年10月28日做胆囊切除手术，手术造成患者杨，，胆管漏、肠漏、胃穿孔。，，医院于2011年11月2日对杨，，进行了剖腹探查、胃穿孔修补、胃空肠吻合、胃造瘘术的手术。手术后导致杨，，再次胃穿孔。医院却在胃镜辅助下进行减压后保守治疗，同时在病历中记载“患者穿孔痊愈”。杨，，在未治愈的情况下于2011年12月5日出院。杨，，于出院后次日即2011年12月6日在家中病故。尸检结论为胃空肠吻合及胃造瘘术后患者有中-重度心室壁心肌间质脂肪组织浸润，可使心脏代偿能力下降，导致心源性猝死。由于，，医院的医疗过错最终导致了杨，，的死亡，故我们起诉要求，，医院赔偿医疗费25800元、护理费13090元、营养费4800元、住院伙食补助费2400元、丧葬费34760.5元、死亡赔偿金403210元、精神损害抚慰金200000元、交通费2000元，共计686060.5元，本案鉴定费和诉讼费由，，医院承担。

被告，，医院答辩并反诉称：患者杨，，于2011年10月17日入院治疗，10月28日行全麻下、腹腔镜下胆囊切除术，术后第五天即11月2日出现应激性溃疡穿孔，立行剖腹探查术，术后于2011年12月5日出院。2011年12月6日，杨，，死亡，之后双方发生纠纷，由我院支付了尸检费9000元，杨，，尚欠医疗费2620.28元。综上，我院的医疗行为不存在过错，故我院不同意原告方的诉讼请求，并反诉要求二原告支付我院医疗费2620.28元、尸检费9000元，共计11620.28元。

反诉被告李，，辩称：，，医院的医疗行为存在过错，造成患者杨，，死亡，故医疗费不应由我方承担。，，医院为查明患者死亡原因，自愿支付尸检费用，无权要求我方承担。综上，我方不同意，，医院的反诉请求。

经审理查明：李，，系杨，，之子女。杨，，因“腹痛待查，胆囊结石？”于2011年10月17日入住，，医院。10月28日行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后第5天出现腹腔引流液突然增多，完善检查后于11月2日行“剖腹探查术，胃穿孔修补，胃空肠吻合，胃造瘘术”。11月9日再次出现腹腔引流液突然增多，当日在静脉全麻下行胃镜检查，发现十二指肠球后前壁可见较大溃疡，予胃镜下瘘口修补。2011年12月5日出院。2011年12月6日，患者杨，，在家中饮水后突然死亡。

2011年12月8日，经杨，，家属同意，，，医院委托北京市尸检中心对杨，，进行尸体解剖。2012年3月1日，北京市尸检中心出具《尸体解剖报告书》，结论为：胃空肠吻合及胃造瘘术后患者有中-重度心室壁心肌间质脂肪浸润，可使心脏代偿能力下降，导致心源性猝死。，，医院支付尸检费9000元。

审理中，原告方申请对，，医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与杨，，的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度进行司法鉴定。经北京市高级人民法院随机确定，本院依法委托北京天平司法鉴定中心进行司法鉴定。该鉴定中心做出《法医学鉴定意见书》，分析说明部分载明：1、杨，，所患疾病为胆囊炎，胆囊结石，高血压病。医院给予腹腔镜切除术切除胆囊，术后第二天突然出现腹腔引流液增多，剖腹探查，见有胃幽门处穿孔，医生考虑为应激性溃疡导致穿孔，患方认为是手术造成的。专家会诊认为，根据穿孔的特征，出现的时间、引流情况，而且没有急腹症的表现，应激性溃疡导致穿孔的可能性大。如果是手术的穿孔，突出的表现为急腹症（腹痛、腹膜刺激征等），大出血，相反未见急腹症的临床表现，腹部探查未见有出血，排除了手术造成的穿孔。2、两次手术后临床症状仍然较重，医院再次行静脉全麻胃镜检查，带有辅助治疗的作用，之后病情逐渐有所缓解，住院50多天出院，出院后第二天死亡，尸检报告认为心源性猝死，尸检报告对手术部位的器官如胃、十二指肠等处穿孔部位、性质、数量没有描述，目前只能依据住院病历提供的资料。3、医院方面存在明显不足之处，将一处穿孔错写成两处，剖腹探查术中见胃幽门前壁有一穿孔，胃镜探查描述在十二指肠球后前壁有瘘口，实际上两处应为同一处穿孔。由于观察角度、部位、采用的方法不同，对穿孔描述出现差异，剖腹探查直接见到胃体外表，胃镜检查是从食管腔、胃内用仪器观察，故此一处穿孔描述成两处部位穿孔。4、对穿孔大小描述不准确，病历书写不规范，病历管理不仔细，护理记录多处出现错误，但上述情况尚未影响对疾病的诊断治疗。综上所述：，，医院的医疗行为对杨，，的死亡不存在因果关系。但医院对病情的记录不规范，不全面，书写方式、病历的管理、护理记录存在明显的不足。参照《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》（京司鉴协发（2009）5号）三（二）2（四）3规定，诊疗过失为B级，参与度系数值拟1-20%为宜。鉴定意见为：1、，，医院的医疗行为对杨，，的死亡不存在直接因果关系。2、医院对病历的记录、书写方式、病历的管理、护理记录存在明显不足。3、，，医院医疗过失为B级，参与度系数值拟1-20%为宜。

鉴定意见做出后，双方当事人均提出书面异议。李，，提出的主要异议如下：1、在腹腔镜下胆囊切除术和第五天的剖腹探查之间还亠次腹腔镜探查术；2、患者出院一天就去世，患者的死亡应与院方有直接关系。，，医院提出的主要异议如下：1、鉴定人错读病历记录：鉴定意见认为我院“护理记录错误，瞳孔记录见表格”，事实上，护理人员已经将“左”、“右”分别加注“腹引”和“胃造液”等标识；鉴定意见认为我院“腹腔镜下胆囊切除术，剖腹探查术，两次手术记录没有时间”，我们经查手术志，两次手术均详细记录了手术时间。2、鉴定意见书已经认定，，医院的医疗行为对杨，，的死亡不存在因果关系，却又认定过错参与度为B级，自相矛盾，没有事实和法律依据。北京天平司法鉴定中心针对李，，所提异议，做出回复：1、根据病历材料，被鉴定人于10月28日在腹腔镜下行胆囊切除术，11月2日行剖腹探查，期间10月30日行MRCP（磁共振胆管造影）检查，并未行腹腔镜探查，病历中也无相关记录；2、尸检报告结论为“心源性猝死”，心源性猝死是指由于心脏病发作而导致的出乎意料的突然死亡。发病后6小时内死亡者为猝死，各种心脏病都可导致猝死。因此认为被鉴定人死亡与医方的诊疗无直接因果关系。北京天平司法鉴定中心针对，，医院所提异议，做出回复：1、医院在记录腹部引流及胃造瘘液时应记录在出入量栏内更为适宜。鉴定意见评价医院病历记录不规范中不只是护理记录，其手术记录、病历管理等各方面存在的不规范问题。“两次手术记录没有时间”是笔误，鉴定草稿中把手术记录修改成“手术同意书”，因为鉴定人疏忽没有修改。2、目前医疗纠纷（过错）鉴定，没有客观的标准。鉴定机构评价医疗机构的诊疗行为，主要依据国家相关医疗规范、规定、规章等，医疗机构违反相关法律、规章以及未尽对患者的知情（告知）、会诊、转诊义务以及其他未尽注意义务可以认定为医疗过失。鉴定意见中说明没有因果关系，是指医院的诊疗行为与患者死亡无直接因果关系。但医方在诊疗被鉴定人的过程中存在病历书写不规范、手术同意书签字不完整等不足之处，因此认为医方在诊疗过程中存在轻微的过失，参与度为1%-20%。北京天平司法鉴定中心还就双方当事人提出的其他异议做出了回复。

异议回复做出后，李，，申请本院调取了北京大学医学部病理学系尸体解剖记录单，并申请以该尸体解剖记录单为鉴定材料对本案进行补充鉴定。北京天平司法鉴定中心就补充鉴定事宜做出答复：根据本次提供的补充材料即尸体解剖记录单示，被鉴定人杨，，消化系统的大体检验证实胃粘膜皱襞清晰，可见一个与空肠的吻合口及一经皮造瘘口，吻合口及造瘘口均未见出血及炎性渗出，说明术后手术缝合口并无哆开、渗漏等，也证明了瘘口已闭合，并无渗漏和破裂。说明医方的手术结果并无不当之处，故尸检记录对判断京煤集团医院医疗行为分析上并无影响。

上述答复做出后，李，，申请对病历真实性进行鉴定。经双方协商，本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对，，医院提交的杨，，的病历真实性进行鉴定，该鉴定所对此不予受理。后李，，申请对，，医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与杨，，的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度重新进行司法鉴定，并同意使用封存病历作为鉴定材料。本院考虑，北京天平司法鉴定中心在鉴定意见中写明：“病历书写不规范，病历管理不仔细，护理记录多处出现错误，但上述情况尚未影响对疾病的诊断治疗……，，医院的医疗行为对杨，，的死亡不存在因果关系……医院对病历的记录、书写方式、病历的管理、护理记录存在明显不足，，，医院医疗过失为B级，参与度系数值拟1-20%为宜。”上述鉴定意见存在矛盾，鉴定结论明显依据不足，故本院准许重新鉴定。经双方协商，本院委托法大法庭科学技术鉴定研究所对，，医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与杨，，的死亡后果之间是否存在因果关系及过错参与度重新进行司法鉴定。

2014年6月26日，法大法庭科学技术鉴定研究所做出法大（2014）医鉴字第515号司法鉴定意见书，分析说明：1、根据被鉴定人杨，，的病史、临床表现及辅助检查结果，医院诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石、高血压病正确，具有手术适应证。选择腹腔镜下胆囊切除术（第一次手术）得当。根据病历所记载的手术经过，未见术中操作不当。术后腹腔引流量较多且含有胆汁，提示存在胆汁漏，医院考虑毛细胆管或副胆管渗出符合临床诊疗思维。虽然具有术中操作损伤引起胆漏的可能，但现有材料无相关证据。随着术后腹腔引流量逐渐增多，经相关检查考虑存在胃或十二指肠瘘或者应激性溃疡穿孔可能，而行剖腹探查，术中发现“胃幽门前壁一直径2cm穿孔”给予穿孔修补、胃空肠吻合、胃造瘘术（第二次手术），具有手术适应证，手术方式选择得当。根据病历所记载的手术经过，未见术中操作不当。关于术中发现“胃穿孔”，具有应激性溃疡穿孔的可能，现有材料难以认定为第一次手术操作不当所致。第二次手术后，由于腹腔引流再次突然增多，而行胃镜检查，发现“十二指肠溃疡球后前壁较大溃疡并见瘘口”，由于溃疡周边组织较脆，无法夹闭瘘口，此后虽然病情逐渐稳定（腹腔引流逐渐减少），但一直存在阵发性呕吐，医院在出院前未对此进行复查，存在不当。2、根据尸检结果：胃空肠吻合及胃造瘘术后患者有中-重度心室壁心肌间质脂肪浸润，可使心脏代偿能力下降，导致心源性猝死。结合病程情况分析认为，被鉴定人杨，，因心源性疾病猝死，手术及术后出现的并发症（如应激性溃疡穿孔、出院时存在呕吐等）是其心源性猝死的诱发因素。根据病历记载，被鉴定人杨，，术前心电图检查结果、第一次术后曾出现心悸（会诊考虑有心衰），均提示心脏代偿能力下降。因此，在出院前应对其术后恢复情况给予全面的检查和评估，但现有病历未见相关检查，医院存在不当。3、结合本例具体情况，被鉴定人杨，，出院时仍存在阵发性呕吐，出院第二天死亡，提示出院时机尚不成熟。如前所述，医院在未进行全面的身体检查和评估（如心功能情况、十二指肠瘘口愈合情况等）的情况下同意家属要求出院，存在不当，该不当与被鉴定人杨，，死亡结果之间存在一定程度的因果关系。同时考虑到，被鉴定人杨，，死亡是由于自身患有的心源性疾病所致，出现应激性溃疡穿孔等并发症难以避免等情况，综合分析认为，医院存在的上述不当在被鉴定人杨，，死亡结果中起次要作用。鉴定意见：，，医院在被鉴定人杨，，的诊疗过程中，存在在出院前未进行全面的身体检查和评估的不当，该不当在被鉴定人杨，，死亡结果中起次要作用。

鉴定意见做出后，，，医院未提出书面异议，但发表质证意见认为该鉴定意见认定的医院过错比例过高。李，，提出如下质证意见：对鉴定报告第8页倒数第6行认定“手术方式选择得当”有异议。我方认为，，医院选择剖腹探查并不得当。2010年10月30日患者出现心悸等心脏病症状，说明患者不适合做剖腹探查术。，，医院并未告知腹腔镜探查与剖腹探查的风险与区别，没有提示患者选择适用腹腔镜与剖腹探查，没有尽到告知义务，侵犯了患者的知情权。综上，我方认为除了鉴定结论中提到的出院问题，，，医院还有上述过错部分。，，医院的过错导致了患者的死亡，应该承担全部责任。针对上述质证意见，法大法庭科学技术鉴定研究所做出答复：腹腔镜手术与开腹手术比较，存在一定的局限性：非直视下手术，并不适合所有手术，应对复杂病情和突发情况差，对医生手术技巧的要求和对仪器的依赖性更高等。因此我们认为在胆囊切除术后考虑存在“胃或十二指肠瘘或者应激性溃疡穿孔”等情况下，更适合选择较为稳妥的剖腹探查术。另外，虽然此次术前出现“心悸等心脏病表现”，但经过对症治疗症状缓解，且未见由此所致不能耐受剖腹探查术等不利影响。同时，腹腔镜手术中若应用人工气腹会给病人呼吸循环等生理功能带来较大干扰，高血压、心肺疾患病人开腹手术的安全性大于腹腔镜手术。综上，医院选择剖腹探查术得当。经质证，李，，提出，因病历中没有腹腔镜探查术的记载，故其在假设医院仅做了剖腹探查术而未做腹腔镜探查术的情况下提出的上述质证意见，实际上，，，医院同时为杨，，做了腹腔镜探查术和剖腹探查术，对杨，，的身体造成了巨大的伤害。

此次鉴定结论做出后，李，，再次对病历真实性提出质疑，主张，，医院提供的病历不完整、不真实，理由如下：1、2011年11月2日下午，，，医院对杨，，做了腹腔镜探查术，但未查出原因，继而又做了剖腹探查术，当日“术前小结”也记载“拟行手术：腹腔镜探查，剖腹探查术”，但病历中缺少腹腔镜探查术的记录。2、病历中2011年11月9日杨，，的电子胃镜医学诊断报告单所载科别为内四科，住院号为47001，但杨，，实际住院科别是普外科，住院号为247001，且报告单无床号，无送检医师，杨，，原来并未感觉胃部不舒服，且尸检报告详细记录单描述“表面光滑”，并没有胃溃疡、胃炎，而胃镜报告单却描述患者严重胃溃疡，故该份胃镜报告单不真实。针对上述理由，，，医院解释称：1、2011年11月2日下午，，，医院仅对杨，，做了剖腹探查术，并未做腹腔镜探查术，“术前小结”写的是“拟行手术”，即拟行腹腔镜探查术或剖腹探查术，最后实际做的是剖腹探查术。2、内四科是检查科室，不是住院科室，，，医院的胃镜检查都在内四科做，住院号是医生在输入电脑时少输入一位，胃镜报告单是真实的。

经查，双方于2011年12月7日封存了病历复印件，于2011年12月8日封存了病历原件。庭审中，经李，，当庭核对，确认封存病历复印件与封存病历原件内容一致。病历中2011年11月9日电子胃镜医学诊断报告单载明：姓名：杨，，，性别：女，年龄：70岁，科别：内四科，床号：（空白），检查号：200805346，住院号：47001，送诊医师：（空白），胃镜所见：“……胃腔呈术后改变。十二指肠球后前壁见较大溃疡，表面白苔，底部见黑色丝线，并见瘘口，周围粘膜充血水肿……”。内镜诊断：1、十二指肠球溃疡穿孔修补术后；2、胃镜下胃管置入术。该报告单落款处由医师肖健存签字。病历中有2011年11月2日剖腹探查术的记录及家属签署的手术同意书，无腹腔镜探查术的记录。

经本院向北京市尸检中心医师常青调查，其表示，尸体解剖时，只能看到胃空肠吻合术后的情况，无法看到原发的病灶情况，通过手术，胃穿孔的病情已经得到控制，所以未观察到胃穿孔的病灶。

经本院向，，医院消化肿瘤内科主任肖健存调查，其表示2011年11月9日患者杨，，的胃镜是其所做，其记得杨，，是一名术后患者，当天是葛国祥主任陪患者来做的胃镜，该份电子胃镜医学诊断报告单上的医师签字是其本人所签。

经查，杨，，的住院收费清单中无腹腔镜探查术的费用。李，，主张，因，，医院对杨，，实施腹腔镜探查术后未查出病因，继而又实施了剖腹探查术，所以未收取腹腔镜探查术的费用。，，医院对此不予认可，主张并未做腹腔镜探查术，所以未发生相应费用。

另查，杨，，在，，医院住院治疗49天，共计发生医疗费28420.28元，已支付住院押金25800元，尚欠医疗费2620.28元。，，医院向北京大学医学部支付尸检费9000元。李，，向北京天平司法鉴定中心支付鉴定费11650元，向法大法庭科学技术鉴定研究所支付鉴定费8000元。李，，主张，杨，，住院期间发生护理费、营养费、交通费，但未就上述主张提供相关证据。

再查，杨，，于1941年10月16日出生，系非农业户口，其与丈夫李景明共生有四个子女，分别是李全善、李全启、李全宝、李全练。李景明于2013年3月29日死亡。经本院与李全善、李全宝谈话，该二人均表示不参加本案诉讼，放弃向，，医院请求赔偿的实体权利。

上述事实，有双方当事人的陈述，医疗费单据，诊断证明，病历材料，尸体解剖报告书，法医学鉴定意见书，鉴定费发票，本院调查笔录等证据在案佐证。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

关于病历的真实性。第一，原告主张2011年11月2日，，医院在为杨，，做剖腹探查术之前，还做了一次腹腔镜探查术，病历中缺少相关记录，但根据住院收费清单，杨，，并未发生腹腔镜探查术的费用，术前小结记载“拟行手术：腹腔镜探查，剖腹探查术”，并不能说明实际实施了腹腔镜探查术，现原告方未提供证据证明实际实施了腹腔镜探查术，故本院对其上述主张不予采信。第二，原告主张杨，，2011年11月9日的电子胃镜医学诊断报告单不真实，但该报告单明确记载了患者的姓名、性别、年龄，经本院向实施胃镜的医师调查，其能够说清为杨，，所做胃镜情况，并确认该份报告单的真实性。尸检报告描述的是术后情况，不能体现原发病灶情况，原告所提科别、住院号、床号等问题，仅是报告单记录的形式问题，不能否定整份报告的真实性，故本院对其上述主张不予采信。第三，杨，，于2011年12月6日死亡，其家属于2011年12月7日封存病历复印件，于12月8日封存病历原件，经核实封存病历复印件与封存病历原件内容一致，现原告未提供证据证明病历不真实，故本院对上述病历的真实性予以确认。

关于鉴定意见。北京天平司法鉴定中心对于，，医院的医疗行为与杨，，的死亡后果是否存在因果关系的鉴定意见存在矛盾，依据不足，双方对该鉴定意见均不予认可，故本院对上述鉴定意见不予采纳。经原告申请，本院依法委托法大法庭科学技术鉴定研究所进行重新鉴定，该鉴定所出具的鉴定意见逻辑严谨，论理充分，并对原告所提异议做出了详细的解释说明，双方对该鉴定意见未再提出其他异议，故本院对该鉴定意见予以采纳。李，，所提，，医院选择剖腹探查不得当，且未告知腹腔镜探查与剖腹探查的风险与区别，侵犯了患者的知情权的主张，根据鉴定机构的意见，因腹腔镜手术与开腹手术比较存在一定的局限性，在胆囊切除术后考虑存在“胃或十二指肠瘘或者应激性溃疡穿孔”等情况下，更适合选择较为稳妥的剖腹探查术，且高血压、心肺疾患病人开腹手术的安全性大于腹腔镜手术，且杨，，的家属对剖腹探查术签署了知情同意书，故本院对李，，上述主张不予采信。根据查明的事实和法大法庭科学技术鉴定研究所的鉴定意见，，，医院在对杨，，的诊疗过程中，存在在出院前未进行全面的身体检查和评估的不当，该不当在杨，，死亡结果中起次要作用，故，，医院应当承担因医疗过错给杨，，的亲属李，，造成的经济损失。本院根据，，医院的过错程度，参考法医鉴定意见，确定其赔偿责任比例为40％。

关于赔偿数额。1、医疗费：根据票据及住院费用清单核算，杨，，医疗费总额为28420.28元，已支付25800元，尚欠2620.28元。2、护理费：原告虽未提供证据，但考虑杨，，的病情及住院治疗的情况，本院确认其住院49天需要护理，参照本地区护工从事同等级别护理的劳务报酬即每天100元的标准，酌情确定其护理费为4900元。3、营养费：原告虽未提供证据，但考虑杨，，的病情及住院治疗的情况，本院确认其住院49天需要补充营养，酌情按照每天30元的标准确定其营养费为1470元。4、住院伙食补助费：杨，，住院49天，根据相关规定，按照每天50元的标准，确定其住院伙食补助费为2450元。5、丧葬费：按照北京市2013年度职工月平均工资5793元的标准计算6个月为34758元。6、死亡赔偿金：因杨，，死亡时已满70周岁，按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入40321元的标准计算10年为403210元。7、交通费：原告虽未提供交通费票据，考虑杨，，及其必要的陪护人员因就医必然支出交通费用，故本院酌情确定交通费为200元。上述损失，，，医院均按40%的责任比例予以赔偿。李，，因亲人死亡，遭受了重大的精神痛苦，故其要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，但其要求赔偿的数额过高，本院根据本案具体情况，结合，，医院的过错责任，酌情确定，，医院赔偿李，，精神损害抚慰金20000元。因，，医院应赔偿原告医疗费等经济损失，故对其要求原告支付尚欠医疗费2620.28元的反诉请求，本院不予支持，但上述费用应从，，医院的赔偿总额中予以扣除。因尸检费是，，医院为查清杨，，的死亡原因而支付的款项，现已确定，，医院的医疗行为与杨，，的死亡后果存在一定因果关系，故尸检费应由，，医院承担，对于，，医院要求原告支付尸检费的反诉请求，本院不予支持。

综上所述，依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第三款，第十八条，第十九条，第二十二条，第二十三条，第二十四条，第二十七条，第二十九条之规定，判决如下：

一、北京，，医院于本判决生效之日起七日内赔偿李全启和李全练医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金、交通费、精神损害抚慰金共计二十万七千五百四十三元。

二、驳回李，，的其他诉讼请求。

三、驳回北京，，医院的反诉请求。

医疗事故申请法院调取尸检记录单补充鉴定