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剖宫产胎头娩出不应超过150秒医疗事故胎头娩出时间8分钟

（2012）西民初字第10488号

原告张X诉称：2007年6月24日16时，原告之母李，，在，，医院（原北京市,,区妇幼保健院）产下一子即原告张X。由于，，医院在产妇分娩过程中的过错，导致原告脑部损伤、支气管肺炎。李，，怀孕期间一直在，，医院定期检查，胎儿发育一直正常，李，，身体健康。2007年6月26日，，，医院将原告及李，，转院至，，1医院，2007年7月6日出院。2008年5月14日，原告在，，12医院接受治疗，2008年5月21日出院。2010年11月4日至2010年11月16日，原告在解放军北京军区总医院接受治疗。原告从出生至今一直接受康复治疗。

中天司法鉴定中心鉴定意见认为：原告出生后重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病，不除外，，医院对产妇李，，剖宫产术中手术操作欠妥当有一定的因果关系。“上述与患儿出生后‘重度窒息、新生儿缺血缺氧性脑病’病情无直接因果关系检查、治疗，亦不能除外该出生后病情在其中起到一定的诱发或加重因素。”据此，原告认为：原告的损害系三被告过错导致，原告所做的相关检查、治疗与出生后病情具有关联性，该治疗有必要进行，并且原告为治疗产生了费用支出，因此，三被告应当承担赔偿责任。故要求三被告共同赔偿原告如下损失：1、2007年6月至2012年5月医疗费254588.34元及2012年6月至2013年7月在北京博爱医院住院的医疗费58936元；2、护理费177500元；3、住院伙食补助费2250元；4、交通费134900元；5、营养费88750元；6、后续治疗费100914元；7、后续护理费72600元；8、后续营养费36300元；9、后续交通费55176元。以上各项请求原告均按照60%的责任度进行主张。另外要求三被告赔偿精神损害抚慰金20万元。本案诉讼费、鉴定费由三被告承担。

，，医院辩称：我院不认可鉴定意见，评定我院责任比例过高。即便有过错，也应在20%以下。因此希望法院按照20%的责任比例进行判决。

，，1医院辩称：我院的诊疗行为无过错，因此不同意原告的诉讼请求。

，，12医院辩称：原告于2007年6月24日来我院就诊，诊断为缺血性脑病，在诊疗过程中我方不存在过错，并且经过司法鉴定予以确定。因此请求法院驳回原告的诉讼请求。

经审理查明：

一、原告之母分娩过程以及原告在三被告处的治疗过程

根据病历记载：原告之母李，，于2007年6月22日入住，，医院待产，同年6月24日原告出生。相关病历记载：入／出院日期：2007.6.22／2007.6.30。入院主诉：停经9＋月，下腹不规则隐痛收住院。产科检查：宫底高度35厘米，腹围104厘米，胎儿大小3900克，羊水中，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露部定，宫缩无不规则；坐骨结节间径8厘米；官颈软，宫口开口1.0厘米，胎膜未破，先露棘上2cm。临床印象：孕2产0孕40＋6周。……2007.6.239：00孕妇今日胎动良好，胎心140次／分，今孕41周，有阴道分娩条件，做OCT试验以了解胎儿宫内储备能力。……产程经过记录：…24／614：50肛查内，子宫口3cm，先露棘平线S-2，处理建议剖宫产。15：00胎心146，官缩＋，因巨大儿，活跃期停滞转行剖宫产。2007.6.24在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，手术经过：…破膜方式：手刺破，羊水量估计500ml，羊水分度：清，切口下先露：面部，胎位：右枕后位，娩出方式：右枕后位，娩出时间16时00分。胎儿情况：Apgar评分1分钟3分，5分钟9分，胎儿性别：男，胎儿体重4000克，胎盘娩出方式：自然，娩出时间16时10分，清理宫腔2次。……术后病程记录2007.6.2417：30孕妇因“孕1产0孕41＋1周，头围，活跃期停滞，巨大儿”于今日在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中子宫下段形成好，胎头深入骨盆，将胎头托起，但取头较困难，以右枕后位娩出一男婴，时间16：00，Apgar评分3分、9分、10分，体重4000g，胎盘、胎膜娩出。……2007.6.2416：20婴儿因“巨大儿”行剖宫产术，术中出头困难，生后苍白、窒息，生后无心率、呼吸，肌张力低下，经清理气道，面罩加压给氧，强刺激足底，1分钟后心率、呼吸恢复正常，Apgar评分：1分钟3分，5分钟9分，10分钟10分。现婴儿哭声响亮，偶有肢体抖动，心率140次／分，节律整，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹软，四肢肌张力稍弱，拥抱反射引出不完全。目前考虑：新生儿重度窒息，新生儿缺血缺氧性脑病巨大儿。立即给予10％葡萄糖10ml顿服，维生素K5mg肌注，监测微量血糖，婴儿病情较重，已反复向家长交待病情、密切观察，随时有转院可能。家长理解。……2007.6.2421：OO婴儿生后5小时，吸吮有力，喝糖水20ml，喝奶15ml，时有抖动，前囟张力不高，兴奋、激惹，给鲁米那40mg肌注以镇静，监测血糖，加强护理，24小时后给营养脑细胞治疗。血糖3.9mmol／L。……

2007年6月26日原告父母要求将原告转至转，，1医院治疗，相关病历记载：入／出院日期：2007-6-26／2007-7-6。主诉：生后兴奋、易激惹1天余。入院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息。补充诊断：先天性肌性斜颈。诊疗经过：入院后予达力欣抗感染治疗7天，鲁米那负荷后维持，保护脑细胞，常规予维生素K1，检测血糖、酸碱平衡机电解质情况均在正常范围。予静点施普善3天后改用神经节苷脂治疗，共治疗7天，NBNA评分40分，头颅CT提示：有4个局灶低密度灶，CT值15-17Hu。治疗10天痊愈出院。经骨外科会诊明确患儿存在先天性肌性斜颈，建议局部按摩，加强随诊。出院情况：体温正常。神清，反应好，呼吸平稳。纳奶可，无呛吐，大小便正常。头颈部仍有右斜，双肺呼吸音清、无罗音，心音有力、律齐、心率136次／分，腹平软，肝脾无进行性肿大，肠鸣音存在。四肢活动自如，拥抱反射正常引出。出院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息，先天性肌性斜颈。出院医嘱：加强护理，合理喂养。外院骨外科查斜颈问题，早期治疗。生后1月复查头颅CT及神经系统情况。……出院诊断：新生儿缺氧缺血性脑病，新生儿窒息，先天性肌性斜颈。

原告于2008年5月14日至同年5月21日入住，，12医院治疗。相关病历记载：主诉：生后至今竖头不稳，不会翻身。……初步诊断：（1）新生儿缺氧缺血性脑病恢复期，（2）中枢性协调障碍，（3）支气管炎。……诊治经过：…智力测查：适应性能力40，大运动能力39，精细运动能力36，语言能力63，个人-社交能力42，综合评定44。诊断中枢性协调障碍，存在精神发育落后。根据患儿头围50.5cm，超出同年龄头围2个标准差，存在头大。根据患儿近日出现咳嗽，预行PT、按摩、水疗等康复训练促智体力发育。间断应用神经营养药。予喘乐宁、爱喘乐超声雾化止咳、平喘治疗。予头孢尼西及利巴韦林静点抗感染。患儿心电图示P-R间期正常高值，可疑异常，心肌酶LDH轻度升高，可疑存在心肌损害，予果糖静点保心肌治疗。住院7天，患儿咳喘减轻，仍有喘息，不宜予康复训练。先回当地治疗。继续抗感染治疗，待咳喘缓解，再行康复训练。……出院注意事项：1．继续院外抗感染、止咳、平喘治疗。2．定期神经康复门诊随诊，门诊复查尿筛查。待患儿咳喘缓解，可康复训练。3．病情变化随诊。出院诊断：（1）中枢性协调障碍，（2）头大原因待查，（3）支气管炎。

二、医疗过错司法鉴定

在本案诉讼过程中，原告申请就本案三被告的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与原告的损害后果之间有无因果关系及参与度，以及原告的残疾程度、护理依赖程度、是否需进行康复治疗及费用进行鉴定。经双方协商，本院委托中天司法鉴定中心进行上述鉴定。此后该中心致函本院称：康复治疗及费用不属于该中心鉴定范围；由于原告年龄太小，不能配合检查，同时还在生长发育期，故目前不宜进行伤残等级、护理依赖程度鉴定，建议8-9岁以后再进行上述鉴定。

2011年11月30日，该中心出具法医临床鉴定意见书（中天司鉴中心2011临鉴字015号），其中分析意见为：

根据现有鉴定材料、医方陈述、患方陈述及专家意见，经讨论认为：

（一）对，，医院医疗行为的评价：

1、孕妇李，，妊娠41＋周，初产头位，骨盆正常，估计胎儿3900克，有阴道试产的指征。产程中发现活跃期停滞，医方及时改行剖宫产，处置恰当。

2、临产后胎心一直正常，胎心监护无异常图形出现，剖宫产术中见羊水清，均提示产前胎儿无缺氧表现。剖宫产术中由于胎头深入，取头困难，出生后新生儿重度窒息，考虑与巨大胎儿、胎头方位异常（枕后位）以及手术操作等因素导致出头时间过长有关。

3、医方对新生儿重度窒息的处置基本恰当。

4、医方缺少分娩记录及新生儿抢救记录。现有资料不能除外医方剖宫产术中存在操作欠妥当。

5、患儿张X“新生儿缺氧缺血性脑病”诊断明确，考虑与新生儿重度窒息有一定的因果关系。

综上所述，患儿张X出生后重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病，不除外与，，医院对产妇李，，剖宫产术中手术操作欠妥当有一定的因果关系。

（二）对，，1医院医疗行为的评价：

1、，，1医院对患儿张X的诊断及治疗符合诊疗常规，不存在过错。

2、患儿张X出院时，医方告知充分。但患儿出院后未能遵医嘱及时复查头颅CT及神经系统情况，此行为与医方无关。

（三）对，，12医院医疗行为的评价：

1、，，12医院对患儿张X的诊断及治疗符合诊疗常规，不存在过错。

2、患儿张X出院时，医方已明确告知出院注意事项，告知充分。

（四）由于缺少患儿张X近期病历资料及相关检查资料，难以判断患儿目前是否存在“脑瘫”或“中枢性协调障碍”。

综上，鉴定意见为：1、患儿张X出生后重度窒息、新生儿缺氧缺血性脑病，不除外与，，医院对产妇李，，剖宫产术中手术操作欠妥当有一定的因果关系。建议过失参与度为D级（理论系数值50%，参与度系数值40%-60%）。2、，，1医院的诊疗行为无过错。3、，，12医院的诊疗行为无过错。

三、鉴定人出庭质询情况

上述鉴定意见做出后，原告及，，医院均提出异议，申请鉴定人出庭质询。

针对原告的异议，鉴定人回答如下：1、术前对胎儿进行B超检查，估计体重3900克。但体重在4500克以上才是剖腹产绝对指征。另外，孕妇非高危孕妇，骨盆基本正常，有阴道试产指征。2、新生儿窒息抢救最关键是复苏，而不应使用高压氧治疗。高压氧治疗非缺氧缺血型脑病必须的治疗措施。3、原告至，，1医院治疗时，已超过高压氧治疗6小时的时间窗，已无高压氧治疗指征。因此，，1医院未对原告进行高压氧治疗，不存在医疗过错。在，，1医院治疗期间，该院为原告使用神经营养药物，神经行为学评分40分，故治疗有效果。4、考虑参与度为D级而不是更为严重责任的因素：（1）剖宫产胎头娩出时间过长；（2）剖宫产存在诱发新生儿窒息的因素；（3）胎儿巨大、胎位异常，均加重剖宫产胎头娩出难度。

针对，，医院的异议，鉴定人回答如下：1、手术操作不当主要指手术操作记录简单，发现出头困难时是否进行助产没有记载，剖宫产未使用产钳。正常剖宫产操作，胎头娩出不应超过150秒，但本例胎头娩出时间8分钟，属异常情况，病历缺乏明确处置的相关记录。2、，，医院在病程记录中记载了对新生儿抢救的过程，但应当有正规的分娩记录和抢救记录。

四、原、被告对鉴定意见的质证意见

原告认为：鉴定人认为，，医院存在过错，按照《中华人民共和国侵权责任法》第54条的规定，该院应当承担完全责任，因此对参与度不予认可。但赔偿比例同意按照鉴定人给出的60%的参与度最高比例。

，，医院认为：鉴定人认为新生儿重度窒息与我院手术操作有关没有任何依据。对于分娩过程、新生儿抢救过程，在病程记录中均有记载。

，，1医院、，，12医院对鉴定意见无异议。

本院认为：医务人员在诊疗活动中未尽到注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据鉴定人的意见：，，医院针对孕妇李，，以及胎儿情况，决定阴道试产，后改行剖宫产，处置恰当。临产后各项指征均显示胎儿无缺氧表现。剖宫产术中发生新生儿重度窒息，导致原告患新生儿缺氧缺血性脑病，考虑与巨大胎儿、胎头方位异常以及手术操作等因素导致出头时间过长有关。原告出生后，，，医院对新生儿重度窒息的处置基本恰当。但是鉴定人指出，，，医院在病历中对手术操作过程记录简单，在胎头娩出过程中未使用产钳助产，在胎头娩出时间异常的情况下，未能充分证实已采取正确措施，无法排除医疗过错。原告以及，，医院所提出的反驳意见，不足以推翻上述鉴定人的意见。故本院参考上述鉴定意见，认定，，医院对原告新生儿缺氧缺血性脑病应承担60%的民事责任。

亦根据鉴定人的意见：原告在，，1医院住院期间，缺乏高压氧治疗的指征。该院为原告进行了符合诊疗常规的治疗，且在原告出院时在神经系统恢复方面有一定的治疗效果，出院医嘱亦充分，不存在医疗过错。，，12医院在原告住院期间，结合其病情，为其进行了康复训练、营养神经以及抗感染治疗，出院时亦有明确医嘱，不存在医疗过错。对于鉴定人的上述意见，原告未提出充分的反驳意见，故本院对原告要求，，1医院、，，12医院承担医疗损害责任的主张，不予支持。

判决如下：

一、本判决生效之日起十日内，被告北京市,,区妇儿医院赔偿原告张X医疗费十二万八千四百六十九元八角五分、护理费七万七千四百元、住院伙食补助费一千三百五十元、交通费一万四千五百三十五元、营养费一万四千四百元、精神损害抚慰金四万元。

二、驳回原告张X的其他诉讼请求。

剖宫产胎头娩出不应超过150秒医疗事故胎头娩出时间8分钟