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肝硬化上消化道出血眼失明医疗事故

（2014）朝民初字第22462号

原告诉称：原告因下肢肿2个月，加重伴麻木、疼痛、腹胀20天，于2014年3月17日前往被告处就诊，诊断为酒精性肝硬化，腹水。住院期间，原告于3月27日下午出现黑便，晚上加重，并有腹痛、胃痛症状，夜间检测血压、心电图，直至3月28日中午，血压低至70／40mmHg。被告未作相应处理。同日，原告出现发热，右眼视物模糊。被告中西医结合一科于3月31日请眼科会诊，检查右眼无光感，右眼视乳头边界模糊，隆起，色苍白，静脉迂曲；左眼视乳头下边界模糊，色苍白，静脉迂曲动脉细，双黄斑未见异常。4月1日原告前往北京，，医院眼科就诊，诊断为双缺血性视乳头病变不除外，建议营养神经及扩血管治疗。住院期间，原告出现黑便、上消化道出血、右眼视力模糊等症状，但被告未及时采取有效的治疗措施，导致原告的病情持续加重，最终致右眼失明。原告认为，由于被告在医疗过程中存在做错，导致右眼失明的严重后果，对原告造成了巨大的精神损害和物质损失。现原告诉至法院，要求被告赔偿原告医疗费8301.87元（实际发生的总额为20754.67元＊40%）、护理费5760元（由女儿唐萌护理，唐萌是安贞医院的护士，月平均工资2万元，我们主张护理费按每天160元＊90天＊40%计算）、误工费9588.41元（原告系自主创业人员，主张误工费按照2013年北京市职工月平均工资5793元／21.75天＊90天＊40%）、营养费900元（50元＊45天＊40%）、住院伙食补助费1880元（50元＊94天＊40%）、交通费200元（500元＊40%）、残疾赔偿金193540.8元（40321元＊20年＊60%＊40%）、精神损害抚慰金60000元。原告认为，经鉴定，被告的过错比例应按照40%计算，以上各项金额均已乘以40%的责任比例。

被告辩称：原告，男，53岁，主因“双下肢肿2个月，加重伴麻木、疼痛、腹胀20天”门诊以“酒精性肝硬化，腹水”于2014年3月17日收入院。原告入院前2月无诱因出现双下肢肿，入院前20天下肢肿逐渐加重，伴有麻木，针刺感，并出现明显腹胀，进食量减少，间断有右侧腹痛，入院前10天出现持续黑便，无头晕，无恶心及呕吐，无意识障碍，入院前3天大便转黄，由家属送来被告门诊，收入院进一步治疗。经完善相关检查，诊断考虑酒精性肝硬化失代偿期，腹水，腹腔感染，低蛋白血症，左侧胸水，肺部感染诊断明确。下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化，肌电图提示双下肢周围神经源性损害，入院后给予保肝、纠正低蛋白、利尿治疗，头抱米诺抗感染治疗，给予腺苷钴铵、维生素B1营养神经治疗，原告发热好转，肝功好转，腹水及双下肢肿减轻。因原告在院外有可疑消化道出血史，入院后经一般治疗病情稳定后，3月26日建议原告行胃镜检查，必要时胃镜下治疗，原告明确表示拒绝。原告在3月27日夜间出现黑便，伴有轻度意识模糊，查血色素62g／1，考虑上消化道出血、肝性脑病，当时给予心电监护，监测生命体征稳定，给予禁食水、补液扩容、降低门脉压及止血药物等常规止血治疗，给予门冬氨酸鸟氨酸纠正肝性脑病治疗，夜间原告未再出现呕血及黑便。28日上午原告意识障碍加重，躁动及谵妄，自行停用心电监护，上午间断监测生命体征仍平稳，继续给予内科止血及纠正肝性脑病等治疗，给予调整抗生素治疗。下午原告神志有所转清，13：50主管医师查看病人原告神志清楚，对答切题，测血压时发现血压下降，BP76／4lmmhg，血氧饱和度90%，紧急给千706代血浆扩容，吸氧等措施，约15分钟复测血压88／5lmmhg，急查血常规血色素45.2g／l，给予输红细胞悬液2u。再次与原告进行沟通，同意胃镜诊治，下午行胃镜提示食管静脉曲张轻度，胃底静脉曲张重度，破裂出血后，聚桂醇＋组织胶治疗。夜间给予持续心电及血压监测。3月29日上午复查血常规血色素恢复至53.2g／l，原告未呕血，己排黄便，生命体征稳定。原告于3月29日夜问向主管医师提出右眼视物模糊4-5天，当日视物模糊情况有所加重，当时考虑可能与失血后贫血，身体虚弱有关，不除外有白内障等眼科基础病，嘱密切监测。3月30日原告诉右眼情况无恢复，申请眼科会诊，检查发现右眼无光感，右眼视乳头边界模糊，隆起，色苍白，静脉迂曲，左眼视乳头下边界模糊，色苍白，静脉迂曲动脉细，双黄斑未见异常。印象：双眼视乳头病变性质待查，建议头颅MRI检查排除颅内疾患，结果回报后复查，予维生素B1、维生素B12治疗，急查头颅MRI回报：小脑萎缩；右侧小脑半球于矢状位可见异常信号。被告神内科会诊诊断右眼失明原因待查，右眼动脉缺血性病变可能性大，不考虑中枢神经系统病变。4月1日原告及家属到，，医院眼科就诊，眼科陈惠茹主任医师看病人：双视盘水肿，双缺血性视乳头病变不除外，除外中枢病变，建议营养神经及扩血管治疗。因患者活动性出血，凝血机制极差，有扩血管治疗禁忌，继续给予维生素B1及甲钴胺营养神经治疗（原告因入院时有酒精中毒性周围神经病变，入院初期已给予维生素B1及甲钴胺营养神经），并几次输血，使血色素恢复至75.2g／1（4月2日结果）。出血情况稳定后于4月2日给予川穹嗪改善微循环。入院期间定期请眼科会诊复查眼底情况，原告右眼无恢复，左眼视力较前好转，由0.25恢复至0.8。被告的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错。原告于3月29日夜间主治医师查房时，第一次向主治医师提出右眼视物模糊4-5天，当日情况加重，考虑可能与失血后贫血，身体虚弱有关，不除外有白内障等眼科基础病，嘱密切监测。3月30日原告诉右眼情况无恢复，给予申请眼科会诊。3月31日上午我院眼科会诊、神内科会诊，行眼底及头颅MRI检查，并根据会诊医师意见给予营养神经治疗，继续给予输血、纠正贫血等治疗。4月1日原告及家属到，，医院眼科就诊，因原告活动性出血、凝血机制差（3-28PT17.5S，PTA48.7%，INR1.5），存在扩血管治疗禁忌，当时未用扩血管药物，4月2日出血情况稳定后经上级医师同意给予川穹嗪改善微循环。在患者消化道出血、腹水、腹腔感染等内科情况稳定后，被告建议原告到眼科专科医院继续诊治眼病，原告及家属未同意，继续在被告医院治疗。原告右眼失明系自身疾病发展所致，与被告的诊疗行为没有因果关系。原告住院期间发现右眼视物模糊，无光感，经眼科检查考虑双视盘水肿，双缺血性视乳头病变不除外。缺血性视神经病变表现为突发的无痛性的中等度视力丧失，一眼发病后另眼在数周或数年内发病，疾病本身缺乏有效的治疗手段，预后较差。原告存在多种可能导致缺血性视神经病变的诱因，如长期饮酒导致的神经、血管的损伤，双侧颈动脉粥样硬化伴右侧斑块形成，糖耐量异常，长期贫血等，原告虽然是在住院期间发现本病，但眼科第1次检查即发现原告“右眼无光感，右眼视乳头边界模糊，隆起，色苍白，静脉迂曲，左眼视乳头下边界模糊，色苍白，静脉迂曲动脉细”，原告潜在发病时间不能确定，是否能够确诊双缺血性视乳头病变、疾病发生与住院期间消化道出血是否相关也不能确定，而发病后因原告原发病存在阿司匹林、糖皮质激素、扩血管药物等治疗禁忌，缺乏有效的治疗手段，是其病情恢复不佳的主要原因。综上，被告的诊疗行为符合诊疗常规，没有过错，应该右眼失明（缺血性视神经病变）是因原告自身存在多种高危因素（长期饮酒导致的神经、血管的损伤，双侧颈动脉粥样硬化伴右侧斑块形成，糖耐量异常，感染，长期贫血等）综合作用的结果，与被告的诊疗行为没有因果关系，且原告目前治疗并未终结，原告应进一步到眼科权威机构明确眼部疾病的诊断，以评估预后。请求人民法院依法查明事实，驳回原告的诉讼请求，维护被告的合法权益。

经审理查明：2014年3月17日，原告因“双下肢肿2个月，加重伴麻木、疼痛、腹胀20天”在被告处就诊，经相关检查，初步诊断为酒精性肝硬化，腹水。予保肝、降酶、退黄等相关治疗，3月27日，原告解黑色稀便8次，考虑食道胃底静脉曲张破裂可能，予止血补液等治疗，3月28日排2次黑便后，原告出现头晕、心慌等症状，出现失血性休克，行胃镜检查后证实食管胃底静脉曲张破裂，予治疗后好转。3月29日，原告诉右眼视物模糊4-5天，经检查证实其双眼缺血性视乳头病变，予纠正贫血、改善微循环等治疗，2014年5月22日出院，住院66天。2014年5月23日，原告因“腹胀、尿黄，双下肢肿伴疼痛、麻木4个月”在被告处就诊，诊断为酒精性肝硬化（失代偿期）、腹水、食道胃底静脉曲张、双下肢丹毒、双下肢动脉粥样硬化、酒精中毒性周围神经病变、双侧缺血性视乳头病变不除外，2型糖尿病。2014年6月19日出院，住院27天。

原告住院病历（病案号：158547）载：2014-3-17入院记录：主诉：双下肢肿2个月，加重伴麻木、疼痛、腹胀20天。现病史：原告2月前无诱因出现双下肢肿，未予重视，近20天来下肢肿逐渐加重，伴有麻木，针刺感，并出现明显腹胀，进食量减少，间断有右侧腹痛，10天前出现持续黑便，近3天大便转黄，今日由家属送来被告门诊，收入院进一步治疗。入院诊断：酒精性肝硬化，腹水。2014-3-17首次病程记录：诊疗计划：1、予肝硬化护理常规，低盐软食，二级护理，监测血糖，卧床休息。2、完善相关检查，如肝肾功能、电解质、凝血功能、肝炎系列、特种蛋白、自身抗体系列等，完善彩超、心电图、超声心动、下肢血管等检查，尽快明确诊断及目前病情。3、给予复方甘草酸苷、多烯磷脂胆碱、还原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸等保肝、降酶、退黄等治疗，口服扶正化痰抗纤维化治疗，呋塞米、螺内酯利尿治疗，B族维生素和消化酶。4、积极预防和治疗肝硬化其他并发症。5、孙X霞主任医师指导治疗。2014-3-17-15：07病程记录：白细胞、中性粒、CRP明显升高，考虑存在细菌感染，感染部位首先考虑腹腔，进一步行腹穿检查，不除外同时存在肺部感染，注意胸片检查回报。原告肝损害重度，PTA下降，警惕肝衰竭风险，严重低蛋白血症，给予补充人血白蛋白纠正低蛋白血症，呋塞米利尿治疗。原告BNP升高，动态监测。2014-3-26病程记录：原告病情稳定，继续补充人血白蛋白纠正低蛋白。原告目前病情好转，建议胃镜检查明确食管胃底静脉曲张程度，原告表示拒绝。2014-3-27临时医嘱：前列地尔注射液l0ugivgtt。2014-3-27-19：07病程记录：原告白天解黑褐色稀便8次，无头晕心慌不适。查体：轻度贫血貌，心肺未见异常，腹部膨隆，软，腹水大量，无压痛反跳痛，双下肢中度水肿，扑翼征可疑阳性，急查回报便潜血阳性，HB62g／L较前明显下降，考虑消化道出血，食道胃底静脉曲张破裂可能，消化性溃疡不除外，予禁食水，止血抑酸降门脉压，临时补液支持，门冬氨酸鸟氨酸脱氨抗肝昏迷，注意其他肝硬化并发症，停用前列地尔，继观。2014-3-28-17：18病程记录：原告下午神志有所转清，对答切题，排2次黑便，总量约5OOg左右，排便后自觉头晕，心慌，下午1点50分测血压最低至76／41mmHg，血氧90%，给予706代血浆快速扩容，给予吸氧，血压很快升至88／51mmHg，血氧95%。孙X霞主任医师指示：原告消化道活动性出血，失血性休克，血色素﹤60g／L，紧急申请A型红细胞悬液2u纠正贫血，抢救失血性休克。目前神志好转，再次与原告家属及原告本人沟通，同意胃镜下治疗。内二科蒋煜主治医师会诊病人：原告诊断酒精性肝硬化腹水明确，昨日及今日黑便，伴血色素明显下降，建议行急诊胃镜明确出血原因，必要时镜下治疗预防再出血。电子胃镜检查：食管静脉曲张轻度，胃底静脉曲张重度，破裂出血后，聚桂醇＋组织胶治疗，建议1周后复查。应该胃镜后安返病房，再排暗红色血便2次，总量约300g，便后无明显不适，心率98次／分，血压95／54mmHg，血氧96%。输A型红细胞悬液2u，输血过程顺利，原告未诉明显不适，输血后血压稳定，睑结膜、指甲苍白有所好转，输血治疗有效，继续观察。2014-3-29-20：10病程记录：原告诉右眼视物模糊4-5天，目前右眼视物模糊情况较前加重，请眼科进一步检查。2014-3-30病程记录：查体：右眼视物不清，诉视野偏盲。已发眼科会诊，但今日眼科无会诊医生，继续观察眼科情况变化，必要时可行头颅CT检查。2014-3-31眼科李X主治医师会诊病人：原告右眼检测无光感，查双结膜无明显充血，双角膜透明，双瞳孔等大，等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，眼底：右眼视乳头边界模糊，隆起，色苍白，静脉迂曲，左眼视乳头下边界模糊，色苍白，静脉迂曲动脉细，双黄斑未见异常。印象：双眼视乳头病变性质待查。建议：1、头颅MRI排除颅内疾患；2、MRI结果回报后复查；3、维生素B11支肌注，QD，维生素B121支肌注，qd。神内科许东梅主任医师会诊病人：原告今日右眼失明，诊断右眼失明原因待查，右眼动脉缺血性病变可能性大。建议：1、请眼科专科会诊；2、如贵科情况允许，可加用降纤、溶栓、活血化瘀、改善微循环药物；3、保证脑灌注、扩容。王X波主任及孙X霞主任查看病人：原告目前消化道出血停止，肝性脑病好转，生命体征稳定。但目前出现右眼失明，左眼视乳头下边界模糊，色苍白，静脉迂曲动脉细，应警惕出现左眼失明，目前右眼失明原因仍不清楚，考虑消化道出血、失血性贫血可能是病情加重的因素，建议输A型红细胞悬液继续纠正贫血，改善缺血症状。原告近期有活动性出血，有降纤、溶栓等禁忌，暂不应用，注意大便情况，如持续便潜血阴性，可酌情使用改善微循环药物。原告目前不除外眼底其他病变，建议必要时外院眼科进行诊治。2014-4-1病程记录：今日上午到，，医院眼科孙X茹主任医师看病人：查双角膜清，KP（-），前房中深，Tyn（-），右瞳孔对光反射迟钝，直径3mm，双晶体清，散瞳查眼底，右乳头苍白、水肿，A细，回收未见明显异常，左乳头晕下方充血水肿，余色尚可，A细，回收（-），诊断：消化道出血，双视盘水肿，双缺血性视乳头病变不除外，除外中枢病变。建议：1、解释；2、神内会诊；3、双颞浅动脉旁皮下注射复方樟柳碱2m1qd＊5，维生素B1lOmg、弥可保1支qd＊7；4、内科病能否用扩张血管药。今下午被告眼科毛菲菲主治医师会诊病人：行视野检查，右眼视力太差无法配合，左眼仅余颗下1／4象限。孙X霞主任医师指示：原告双眼情况均无改善，今日再予申请A型红细胞悬液400m1纠正贫血。予人血白蛋白纠正低蛋白血症20g纠正低蛋白，托拉塞米利尿，改善贫血，继续营养神经治疗。原告眼底缺血性血管病变，给予盐酸川穹嗪改善微循环治疗，用药期间密切监测消化道出血情况。2014-4-10病程记录：眼科李X主治医师会诊意见：R无光感，L0.4，查体：双前节同前，眼底双眼视乳头边界清，出血较前吸收，黄斑部无异常。目前眼底病情较前无恶化趋势，继续改善微循环营养神经治疗。2014-4-11病程记录：原告酒精性肝硬化诊断成立，反复双下肢肿半年，近1月来双下肢麻木，疼痛，伴有发热，入院后血象升高，ALB下降，经治后体温下降，血象下降，双下肢水肿减轻，查体：双下肢水肿，皮温稍高，双小腿皮肤稍红，压痛阳性，超声提示双下肢动脉粥样硬化，诊断考虑双下肢丹毒，建议：1、双下肢抬高；2、局部硫酸镁湿敷；3、抗感染；4、积极纠正蛋白血症，利尿。2014-5-22出院记录：出院诊断：1、酒精性肝硬化失代偿期；2、腹水、左侧胸水、低蛋白血症；3、腹腔感染；4、肺部感染；5、上消化道出血、食管胃底静脉曲张破裂出血失血性休克；6、肝性脑病；7、酒精中毒性周围神经病变；8、双下肢动脉粥样硬化；9、消化道溃疡；10、双侧缺血性视乳头病变、右眼无光感、左眼视野缺损；11、小脑萎缩；12、双耳听力下降；13、双下肢丹毒；14、双侧颈动脉粥样硬化伴右侧斑块形成；15、脑供血不足；16、2型糖尿病。

         ，，大学附属北京，，医院门诊病历手册载：2014-4-1门诊病历：右眼视力下降5天。2014.3.27上消化道轻度出血，胃底大出血。2014.3.28右眼视物模糊。2014.3.29右眼下方视物遮挡。2014.3.30右眼仅见颞上视野。2014.3.31无光感。既往：酒精性肝硬化刚发现半月。否认HT，VM。PE：双角膜清，KP（-），前房中深，Tyn（-），右瞳孔对光反射迟钝，Φ3mm，双晶体清，散瞳查眼底：右乳头色苍白，水肿，A细。左乳头鼻下方充血水肿，余色尚可，A细。Imp：消化道出血；双视盘水肿；双缺血性视乳头病变不除外；除外中枢病变。Rx：解释、视野、神内会诊。双颞浅A旁皮下注射：复方樟柳碱2m1，VitB1lOmgtid＊7，弥可保lmgtid＊7。以上用药应征求内科大夫意见：内科病能否用扩张血管药。2014-9-3门诊病历：视力：R无光感，L0.1。2014-9-5门诊病历：双眼散瞳，R无光感，L＋2.250.2。

审理中，经原告申请，双方当事人共同选择确定，由北京华夏物证鉴定中心进行损害后果、医疗过错、伤残等级、误工期限、护理期限、营养期限及是否需要后续治疗的鉴定。

     原告认可《法医临床鉴定意见书》的真实性，但认为：其一，原告大出血的原因是被告护士给原告吃泡面引起的，食管胃底静脉曲张的病人在饮食方面是要注意的，被告该行为是否存在过错、与原告的损害后果之间有无因果关系在鉴定中没有评价；其二，被告在原告大出血时使用止血药方法不当，四种止血药同时使用对原告的病变有影响，而在鉴定中对这点也没有进行分析。原告未申请书面质询鉴定人或鉴定人出庭，但认为责任程度应该按照40%确定。被告认可《法医临床鉴定意见书》的真实性，但认为鉴定结论缺乏相关依据。就此，本院应被告的申请，要求北京华夏物证鉴定中心就被告所提以下问题予以答复：一、鉴定结论认定“被告对其病情缺乏审慎注意义务，未能及时纠正原告缺血状态，医疗行为存在过错”的依据是什么？二、鉴定结论既认定原告构成五级伤残，又认定其需要后续治疗的依据是什么？2014年11月18日，北京华夏物证鉴定中心作出华夏物鉴中心（2014）医函字第621号《答复函》，答复如下：“

一、原告自2013年3月27日白天起出现消化道出血症状，被告仅有一次病程记录，直至3月28日11：39才有护理观察记录，在此期间原告病情是否恶化或好转不得而知，被告未予记载。然食管胃底静脉曲张破裂出血后应严密观察，15-30分钟测定血压、脉率，并观察周围循环血量，作为补液、输血的参考指标等（依据详见鉴定书）。另外，被告3月27日若能及时纠正原告贫血状态并行胃镜等检查治疗，原告不至于28日病情逐渐加重并出现休克状态。故我中心认为‘被告对其病情缺乏谨慎注意义务，未能及时纠正原告缺血状态，医疗行为存在过错’。

二、后续治疗费是指损伤经治疗后体征固定而遗留功能障碍确需再次治疗或伤情尚未恢复需第二次治疗所需要的费用。是否“治疗终结”并无具体标准。本例原告遗留双眼功能障碍的损害后果，我中心仅建议“后续可行扩张微循环及营养神经药物治疗”，具体是否需要后续治疗，应以实际发生为准或双方协商解决。”

        原告认可《答复函》的真实性及内容。被告认可《答复函》的真实性，但称还是认为缺乏相应的依据，被告在2014年3月26日已经建议原告行胃镜检查，但是原告拒绝，3月27日原告的情况也不是必须输血的情况。根据《人体损伤致残程度鉴定标准》第1.4条，应该在临床治疗终结后才能进行伤残鉴定，可是鉴定机构在做出伤残等级鉴定后又建议原告需要进行后续治疗，被告认为伤残等级和后续治疗是不能同时存在的。但经本院释明后，被告未申请鉴定人出庭接受质询。原告支付鉴定费15000元。

判决如下：

一、被告，，大学附属北京，，医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告唐，，医疗费二千五百元、误工费四千三百四十四元七角五分、护理费一千八百元、营养费三百三十七元五角、住院伙食补助费一千一百六十二元五角、残疾赔偿金一十二万零九百六十三元、精神损害抚慰金一万五千元。

二、驳回原告唐，，其他诉讼请求。

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