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骨伤待查创伤性关节炎医疗事故

骨伤待查创伤性关节炎医疗事故

（2011）西民初字第23022号

原告刘，，诉称：2010年4月3日，我因脚伤在，，医院急诊治疗。经X线检查后，诊断为右踝扭伤，没有骨折。医生只开了两管擦剂就让我走了。1周后，我因脚伤肿痛依旧，于4月9日第2次就诊该院，并要求重新检查拍片。医生说重新拍片，需等15天，并诊断为：右踝活动受限，没有骨折，且没做任何处理。2010年4月20日，我因脚伤第3次到，，医院就诊，X线检查后，“病历”对于当天该院X线检查未作任何描述。我因脚伤一直未见好转，1个月后就诊于护国寺医院。经CT检查后，诊断为右踝关节陈旧骨折。之后，我将该情况向，，医院反映，该院建议我在该院治疗，并称：治愈后一次性解决。2010年6月份，我在该院治疗大概1个月，仍无明显好转，于是，就诊于护国寺医院治疗。2011年3月，由于脚伤一直未愈，我到北大医院进行核磁共振检查后，诊断为：右踝骨折后，创伤性关节炎。综上所述：由于，，医院对原告脚伤初次的诊断错误，延误治疗最佳时期，导致我脚伤至今未愈，并遗留创伤性关节炎等并发症及后遗症，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条的相关规定，我要求法院依法判决，，医院赔偿以下损失：1、医疗费11585.97元；2、精神损害抚慰金20万元；3、就医交通费3854元；4、护理费1.5万元；5、通讯费2090元；6、营养费34727.13元；7、复印费260.01元；8、误工费361509.20元；9、被扶养人生活费291945元；10、伤残赔偿金700668元。本案诉讼费及鉴定费应由，，医院承担。另外原告保留向，，医院追究后续治疗费的权利。

，，医院辩称：原告提出我院在第一时间处理时未给予制动与事实不符。在原告出示的病历中，2010年4月3日就诊记录明确写明“右踝制动，禁负重”。原告在诉讼请求中各种费用都是针对创伤性关节炎来主张的，经过鉴定中心的质询，创伤性关节炎是外伤造成的，与医疗的关系不明显。我院的医疗行为虽然存在过错，但是没有给原告造成进一步的伤害。所有原告后续发生的问题，包括创伤性关节炎，都是因原告自身的外伤造成，因此我院对原告的诉讼请求全部不同意。

经审理查明：

一、原告的治疗过程

根据2010年4月3日原告在，，医院的骨急门诊病历记载：右踝扭伤6小时。查：右踝关节肿胀，外踝及腓骨小头压痛(+)，活动限，右拇趾活动及背伸肌力可。拍X线片示(右小腿全长)未见明显骨折。初诊：右踝扭伤；骨伤待查?Rx：1.右踝制动，禁立走；2.青鹏膏剂；3.三日复查，不适随诊，休一周；4.症状不缓解两周内复查X线片。

2010年4月9日，，医院骨科门诊病历载：右踝扭伤复查。局部稍肿，活动受限，压痛明显。处：上药软固定(如痒清洗药)，3天复查，不适随诊。

2010年4月20日，，医院骨科门诊病历载：前症就诊，仍痛，左腕陈伤，上药过敏，复查X片，未见明显骨折。处理：正骨水，复方南星止痛膏。左腕注意护腕口部。

2010年5月5日北京中医药大学附属护国寺中医医院（以下简称护国寺中医医院）CT检查报告：印象：1、右侧胫骨远端改变，考虑骨折可能，请结合临床。2、右踝关节积液。

2010年5月6日护国寺医院骨科门诊病历载：右踝扭伤肿痛1个月。查：右踝肿胀，后侧压痛阳性，叩痛(±)，踝关节活动正常，末梢血运感觉正常。CT：右踝胫骨后缘骨皮质不连续，关节腔内少量积液。初诊：右后踝陈旧骨折。处置：休息，功能位石膏固定，趾间关节功能练习，2周复查一次，注意石膏松紧度，随诊。

2010年6月2日护国寺中医医院骨科门诊病历载：右后踝骨折复查(2个月)。查：右踝石膏固定好，末梢血运正常，解除石膏固定，见右踝轻度肿胀，无触痛，无叩痛，踝关节活动好。X线片：右后踝骨折对位好，骨折线模糊。处置：解除石膏固定，踝关节功能练习，随诊。

2010年6月4日，，医院骨科门诊病历载：右后踝骨折2个月，仍有肿痛现象，功能稍差。轻手法治疗，上药。

2010年6月8日，，医院骨科门诊病历载：前症，手法。

2010年6月11日，，医院骨科门诊病历载：前症，手法。

2011年4月9日北京大学第一医院(以下简称北大医院)MR影像诊断报告：印象：右侧腓骨远端斜行骨折线。右胫腓骨下端、距骨、跟骨、舟骨骨质内异常信号，考虑骨髓水肿。右踝关节、跗骨关节间异常高T2信号，少量积液?滑膜炎不除外，必要时增强MRI鉴别。右侧距腓后韧带信号异常，考虑为损伤。右侧胫后肌腱与趾长屈肌腱边缘信号异常，考虑为腱鞘炎。右踝关节软组织肿胀。

2011年4月12日北大骨科门诊病历载：右踝骨折后创伤性关节炎。

二、鉴定过程

本案在诉讼过程中，经原告申请，由北京市高级人民法院随机确定鉴定单位，本院委托北京天平司法鉴定中心就本案中，，医院有无医疗过错，如存在过错是否造成原告的损害以及参与度，原告的残疾程度进行司法鉴定。鉴定过程中，原告申请变更鉴定单位，该鉴定中心亦将本案退回本院。此后本院再次通过北京市高级人民法院随机确定鉴定单位，由中天司法鉴定中心（以下简称中天鉴定中心）进行上述司法鉴定。2012年4月25日，中天鉴定中心就本案召开听证会，原、被告及鉴定人、医疗专家均参加了听证会，本案承办人亦列席听证会。2012年5月29日，中天鉴定中心就医疗过错以及参与度问题出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：

1、被鉴定人刘，，主因右踝扭伤就诊，临床查体见右踝关节肿胀，外踝压痛阳性，活动受限，X线检查未见明确骨折征象，复查经CT及MRI检查证实存在右后踝及外踝骨折，本次鉴定，我们重新审阅被鉴定人影像学资料，可见右后踝及外踝骨折线，骨折无移位。据上述外伤史，临床表现及影像学所见，被鉴定人刘，，右踝关节骨折诊断成立。

2、被鉴定人刘，，首次就诊，，，医院据被鉴定人病史、临床表现及X线检查结果，初步诊断右踝扭伤，骨伤待查正确，但医方未给予损伤局部制动处理，存在过错。

3、被鉴定人第1次复诊时，医方没有进一步的检查措施排除骨伤(骨折)待查的诊断，存在过错。

4、被鉴定人第2次复诊时，医方缺乏对右踝关节损伤相应的临床查体及诊断，存在过错。

5、医方病历书写欠规范。

6、X线平片必须有骨结构遭到破坏消失或中断时才能发现损伤或病变，检查诊断无移位骨折时存在一定局限性，早期可以无明显骨折线，需要待一定时间，骨折端吸收出现骨折线后方可诊断，或需CT或MRI进一步明确诊断。

7、骨折的治疗三大原则，即复位、固定和康复治疗，复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨的支架作用。固定即将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位情况下达到牢固愈合。康复治疗是在不影响固定的情况下，尽快地恢复患肢肌、肌腱、韧带、关节囊等软组织的舒缩活动。经影像学资料证实，本例属无移位骨折，故无复位治疗指征，但需给予固定及康复治疗。

8、经被鉴定人外院CT及MRI证实，其骨折均无移位，医方早期虽未能给予制动处置，但未造成明显不良后果(骨折移位)，如关节内的骨折，关节面发生破坏，又未能准确复位或固定不牢固发生骨折移位，骨愈合后关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎。但是，可能影响被鉴定人骨折的愈合，造成病程的延长，不利于关节功能的早期恢复。

9、本次鉴定查体检见：右踝关节无畸形，右外踝微肿胀，右踝关节背伸较健侧轻微受限，跖屈与健侧相同，踝关节稳定性良好，小腿周径髌下12cm处较健侧少约0.5cm。

10、关节内的损伤因自身组织结构的破坏程度和愈合修复的能力差异，预后可能会遗留不同的关节功能障碍。被鉴定人目前状况主要与自身右踝关节骨折损伤本身有关。

综上所述，被鉴定人刘，，目前状况主要与自身损伤本身有关，，，医院在对其诊疗行为中存在过错，可能与其目前状况有一定因果关系，建议承担一定责任，参与度B级（理论系数值为10%，责任程度为轻微，参与度系数值为1-20%）。

2012年12月26日，中天鉴定中心就原告的伤残等级再次出具《司法鉴定意见书》，其中分析说明一节载明：被鉴定人刘，，右踝扭伤后造成其右踝关节骨折，伤后经治疗，现其遗留右踝关节活动受限。根据《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.10.63款之规定，被鉴定人刘，，的伤残程度为十级（残疾赔偿指数为10%）。

三、中天鉴定中心的补充说明及出庭质询情况

（一）第1次补充说明

2013年2月28日，本院根据原告对鉴定意见的异议，致函中天鉴定中心予以回复，内容如下：

1、本案参与度为B级的理由，并提供相关依据。

2、创伤性关节炎与自身免疫有关的理由，并提供相关依据。

3、对刘，，目前的残疾情况与，，医院的医疗过错之间的因果关系进行说明。

2013年3月18日，中天鉴定中心针对上述问题出具书面说明，内容如下：

1、被鉴定人目前状况主要与自身损伤本身有关。CT及MRI证实，其骨折均无移位，医方早期虽未能给予制动处置，但未造成明显不良后果（骨折移位），但可能影响被鉴定人骨折的愈合，造成病程的延长，不利于关节功能的早期恢复。综上，根据北京市鉴定业协会《关于办理医疗过失司法鉴定案件的若干意见》认定医方承担轻微责任。

2、鉴定书、鉴定人出庭均未提及被鉴定人自身免疫存在问题，创伤性关节炎的发生与自身免疫关联性属医学学术问题，与本次鉴定无关。

3、本案依据关节活动功能障碍评定伤残，医疗过错与其关节活动功能障碍存在一定的因果关系，建议参与度为B级。

4、相关材料复印件已经提交贵院。

（二）第2次补充说明

2013年8月14日，本院根据原告对鉴定意见的异议，再次致函中天鉴定中心要求予以回复。2013年8月16日，中天鉴定中心向本院出具书面说明，内容如下：

1、本次伤残等级评定是继医疗过错鉴定之后进行的，关于医方的过错及参与度已在前一个鉴定中阐述，故在本鉴定的检案摘要部分未给予叙述。

2、创伤性关节炎是由创伤引起，本次伤残等级鉴定是根据医方过错造成的对其关节活动度影响而进行的，因此在本次鉴定中未涉及创伤性关节炎的内容。

3、本次鉴定依据的事实是其右踝关节活动功能障碍，法定依据是《人体损伤致残程度鉴定标准》。

4、“右踝扭伤后造成其右踝关节骨折”是综合送检的病历材料及影像学资料得出的，含义是其扭伤造成了右踝关节骨折。其后“现遗留右踝关节活动受限”包含既有踝关节骨折的因素，同时也有医方过错对关节活动度影响的因素。其右踝关节活动受限是上述二个因素共同作用的结果。

5、右踝关节活动受限是依据对被鉴定人李，，（后中天鉴定中心出具更正函，称此处系笔误，应为刘，，）左、右踝关节活动度测量的结果，经计算为，依据《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.10.63之规定评定为十级伤残。

（三）第1次出庭质询

2012年8月1日，因原告对医疗过错及过错参与度的鉴定报告有异议，经其申请，中天鉴定中心的鉴定人第1次出庭接受质询。原告的主要质询问题为：

1、鉴定材料中对我提交的打印件书写名称有误，我提交的是“关节疾病怎么办”，而不是“关节炎怎么办”。

2、我提交的“创伤性关节炎”应该是有百度界面的复印件，而不是打印件。

3、鉴定报告中分析说明第5-10项内容用词缺乏客观、准确、清晰。第5项称病历书写欠规范，但我认为是，，医院明知我的伤情，但连病历都没有记录，属于隐匿真实病情，导致我目前的后果；第6项，，，医院对此未尽如实告知义务，违反了诊疗规范；第7项，，，医院存在误诊的过错；第8项，认为未造成明显的不良后果，没有事实和法律依据；第9项，认为踝关节稳定性好缺乏事实和法律依据；第10项，认为我的目前状况主要与自身骨折损伤有关缺乏科学依据，没有说明我的目前状况，承认，，医院有过错但不承认过错后果，缺乏客观事实和法律依据，要求鉴定人举证说明。

4、鉴定意见中医疗过错“可能与其目前状况有一定因果关系”中“可能”用词明显不符合北京市司法局司法鉴定文书规范第9条的规定，即司法鉴定文书应用词准确，描述客观规范。

5、参与度明显过低，与事实不符，缺乏依据。

6、我认为创伤性关节炎与医疗过错有关，要求鉴定人对病历记载创伤性关节炎和医疗过错以及我的自身疾病进行解释，并举证说明。

7、骨折是自身疾病，创伤性不是单纯由骨折引起，是因为医院存在误诊，未及时固定造成移位，形成创伤性关节炎，就是医方的责任。

鉴定人对原告上述问题当庭回答如下：

1、原告提的第1个问题系鉴定报告中的笔误。

2、打印件还是复印件，是依据法院委托书引述。上述两点均与鉴定结论无关。

3、我们认为相关病历仍属于病历书写问题，是否涉及医生主观故意，是否隐匿伤情与我们无关。

4、原告称未尽如实告知义务是自述，我们无法回答。医方存在误诊的过错，已在鉴定报告中明确表述。

5、原告的骨折是没有移位的骨折，我们是根据影像片判断的，包括之后原告的治疗也是不是复位，而是固定，也可证明没有发生移位。原告的骨折是不需要复位的，只需要固定和康复治疗。固定的目的是将骨折维持在复位后的位置，使其在良好对位的情况下达到良好的愈合。医方欠缺的就是早期未给予固定，但没有导致原告关节面错位，因此称没有造成明显不良后果。

6、我们在鉴定会上，由鉴定人和专家对原告进行临床检查时发现关节稳定性良好。

7、对于原告目前身体状况，我们进行的活体检查就是客观依据。创伤性关节炎的表现是疼痛和活动障碍，不需要我们进一步进行检查。

8、关于“可能”的问题，原告认为违反了相关规范，我们认为没有违反，是正常用词。即便，，医院没有医疗过错，也有可能是原告自身状况导致的目前状况，因此写的是“可能”。

9、关于参与度的问题。医方存在医疗过错，但没有造成原告的骨折移位。医源性的创伤性关节炎，主要就是复位不好，固定不牢靠，骨折发生移位进而磨损，会有创伤性关节炎的发生。但医方不存在这两个原因。医方缺乏早期固定的环节，造成原告病程延长，但原告目前状况主要与自身损伤有关。

10、原告目前损害后果与损伤和医疗这两个因素均有关，还有一定的自身原因（创伤性关节炎，有自身免疫反应参与其中，不受医疗和创伤的影响）。

11、原告目前创伤性关节炎的诊断是客观存在的，但与医方过错无关。根据有关专著，创伤性关节炎也是关节炎的一种，也称创伤后关节炎。主要指由于创伤造成骨关节面不平整，或承重失衡，关节软骨发生退行性变，引起关节疼痛或功能障碍的一种继发性骨关节炎。创伤性关节炎的病因，包括关节软骨的损伤，关节内骨折，关节腔内异物残留，关节不稳畸形，自身免疫。

（四）鉴定人第2次出庭质询

2014年2月21日，因原告对伤残鉴定报告有异议，经其申请，中天鉴定中心的鉴定人第2次出庭接受质询。原告的主要质询问题及鉴定人当庭回答情况如下：

1、根据《司法鉴定程序通则》第31条第2款的规定，参加过同一鉴定事项初次鉴定的司法鉴定人应该回避。而本案医疗过错鉴定及伤残鉴定均系同一人进行。

鉴定人：回避指重新鉴定的情况，本案进行的残疾鉴定实际是医疗过错的补充鉴定，按照《司法鉴定程序通则》的规定，补充鉴定是原鉴定的一部分，不涉及回避的问题。

2、医疗过错以及伤残鉴定均在中天鉴定中心进行，医疗过错鉴定使用影像学资料是12张，而伤残鉴定仅使用7张，不知什么原因。

鉴定人：伤残鉴定与医疗过错鉴定不同，需要看的影像学材料就是初期、中期和损伤后期的。

3、鉴定报告的检案摘要中没有引述我在北大医院2011年4月12日就诊病历记载的创伤性关节炎等有关鉴定资料，不知出于何种考虑。

鉴定人：医疗过错鉴定的报告中提到了创伤性关节炎，伤残鉴定是在医疗过错鉴定之后，创伤性关节炎与过错无关，与过错有关的是关节功能差，评残是根据医疗过错鉴定中有关医疗过错的内容摘抄使用的。

4、2013年3月18日中天鉴定中心书面说明中明确答复在鉴定过程中未提及原告自身免疫存在问题，这一点与此前鉴定人出庭质询的回答是矛盾的。当时质询时鉴定人说20%的过错比例是考虑自身免疫有问题。我认为关节炎也是医院过错导致的，应该一并予以评残。关节活动度和关节活动度差也只是创伤性关节炎的一个症状。鉴定报告分析说明中称，“根据现有病历、影像学资料及检查所见，结合鉴定要求分析认为……”，这个鉴定分析在哪？原告右踝扭伤造成右踝关节骨折的依据在哪？

鉴定人：上述分析的内容就是分析说明中第2到第4行的内容，骨折的依据就是伤后的影像学资料和临床病历（护国寺中医医院5月5日的影像学资料以及，，医院4月3日的病历）。

5、，，医院4月3日的病历中存在误诊，该诊断在基本事实的认定中是有过错的，与医疗过错鉴定是互相矛盾的。

鉴定人：4月3日的病历我们针对的不是诊断，而是病史陈述和查体的情况。

6、我第1次在，，医院就诊时就已经骨折了，因为误诊导致骨折发展为创伤性关节炎。当时，，医院不给我进行影像学检查，是在我要求下拍摄的，且，，医院在拍摄影像学资料时未履行告知义务。

鉴定人：当时不能完全确定有骨折，但是存在骨折的征象，比如肿、疼等。

7、右踝功能活动度障碍的依据是什么？度数是根据什么判断的？我认为鉴定人的主观随意性比较大

鉴定人：就是右踝活动度受限。体检是在法医室进行的，依据是对原告关节活动度状况进行检查的情况。原告第1次就诊到后来发现骨折的期间并没有造成骨折位置的移位，还是与原来的位置一样。如果关节内发生骨折，并且还误诊，在此期间造成关节的移位，就要对创伤性关节炎承担责任。在没有移位的情况下，就要对没有积极治疗和对骨折愈合的时间承担责任。

8、我存在骨裂，有对位不良的事实。鉴定人一直认为只有移位才能造成创伤性关节炎我不认可。

鉴定人：并不是有骨折就要进行内固定，只有存在移位需要复位的情况下才需要进行内固定，就是骨折也有保守治疗和手术治疗两个选择。

9、按照创伤性关节炎评残，我应该是六级伤残。

鉴定人：根据《人体损伤致残程度鉴定标准》第2.9.65，创伤性关节炎的评级应是九级。伤残评定级别是根据功能和状态进行判断。

四、鉴定人及原告提供的有关医学书籍、文章

（一）鉴定人提供的有关书籍

1、《关节炎诊断与治疗》，人民卫生出版社出版，主编：施桂英、栗占国。关于创伤性关节炎写道：“创伤性关节炎，也称创伤后关节炎，主要指由于创伤导致关节面不平整或承重失衡，关节软骨发生退行性变，引起关节疼痛或功能障碍的一种继发性骨关节炎。该病的主要原因是关节内骨折后整复对位不良、关节面不平或骨干骨折畸形愈合破坏了关节负重力；其他如截肢或职业等原因使健肢负重过多，也增加关节创伤机会。”

2、《临床诊疗指南》，人民卫生出版社出版，中华医学会编著。关于踝关节骨折治疗原则写道：“1.无移位骨折，可用小腿石膏或支具固定。2.闭合复位外固定，一般的移位骨折均可采用闭合复位……”

3、《实用骨关节与软组织伤病学》，人民卫生出版社出版，韦贵康主编。关于创伤性关节炎写道：“由于创伤引起的关节肿胀、疼痛、运动受限，关节内积血或积液，统称为创伤性关节炎。……是由于连续的物理性或机械性损伤导致的可运动关节的软骨变性、破坏，以及在此基础上出现的关节软骨、软骨下骨、滑膜、关节囊及周围的肌肉和韧带的一系列改变而引起的关节功能障碍。……创伤是造成骨关节炎的重要原因之一。关节软骨具有较强的耐磨能力，但抗冲击负荷能力差，较大的暴力可以造成关节软骨损伤。……外伤造成关节内及周围的骨折及软组织损伤，亦可引起创伤性关节炎。关节内骨折是常见的骨折，……高低不平的软骨面在关节活动过程中，使对应的关节软骨面因摩擦而变得粗糙不平，这样便形成了创伤性骨关节炎。……国内林共周等研究证明，创伤性关节炎发病过程中有自身免疫反应发生，因此推测NO在创伤性关节炎中有着同样的作用。”

4、《外科学》第6版，人民卫生出版社出版，吴在德、吴肇汉主编。关于创伤性关节炎写道：“创伤性关节炎关节内骨折，关节面遭到破坏，又未能准确复位，骨愈合后使关节面不平整，长期磨损易引起创伤性关节炎，致使关节活动时出现疼痛。”

（二）原告提供的有关书籍

1、《运动创伤学》，人民军医出版社出版，主编亓建洪。其中创伤性关节炎一节有以下内容:“创伤性关节炎……是一种继发性的骨关节病……它是可以预防的……发病原因……3、有骨折型关节损伤关节关节内骨折常造成关节软骨以及软骨下骨的继发性损伤，特别是营养软骨的软骨下骨滋养血管受损，如果错过良好的治疗的时机或者选择的治疗方案有误的情况下，常造成关节面不平，最终导致创伤性关节炎的发生。”其中“踝内侧支持带”一段记载：“三角韧带断裂踝关节关节积血可以进入腱鞘，引起局部肿胀。支持带断裂胫后肌可脱位。”其中踝关节韧带损伤一节有以下内容：“踝关节韧带是维持踝关节稳定的重要结构，损伤非常多见，在关节韧带损伤中占第1位。但其迄今未受到足够重视，治疗不当可造成踝关节不稳，容易反复扭伤，久之易致踝关节创伤性关节炎，造成踝关节功能障碍，影响行走及运动。”原告提供该证据用以证明：1、原告伤情为踝关节骨折后创伤性关节炎，是，，医院误诊，未做固定等直接造成的过错责任后果。2、治疗不当易造成踝关节不稳、疼痛及关节功能障碍，是，，医院的过错直接造成，也是鉴定人自认的事实。

2、《关节疾病怎么办》，中国协和医科大学出版社出版，邱贵兴主编。其中“足踝关节有哪些疾病”一节有以下内容：“踝关节的稳定性取决于踝穴和周围的软组织韧带等结构是否完整。踝穴的存在可以限制踝关节的过度活动……踝关节扭伤后应及时就诊，以明确有无合并骨折脱位，同时检查韧带损伤的情况，以便采取相应的治疗。掉以轻心，耽搁了早期治疗，可能出现较高的并发症和后遗症，对长期疗效造成很大影响。”“没有骨折的关节扭伤也要固定吗”一节有以下内容：“对中度韧带损伤，尽管没有骨折脱位，为了给断裂的韧带创造修复机会，必须进行充分制动，而石膏固定是目前比较理想的制动固定手段。……因为踝关节周围韧带是稳定踝关节的重要结构，如果韧带损伤后愈合不佳，就可能造成踝关节不稳定，容易反复扭伤，导致关节面受力不均，导致踝关节退变，诱发创伤性关节炎。”“踝关节创伤后有哪些后遗症”一节有以下内容：“如果存在继发于骨折不愈合所致的关节疼痛，可以考虑手术治疗……骨折畸形愈合也较常见，多由最初治疗时复位固定不佳所致。如此可引起踝关节不稳定、疼痛、畸形等表现，对踝关节功能也有较大影响，远期还可引起创伤性关节炎。……创伤性关节炎对踝关节功能的影响最严重。”“踝关节术后，足踝长期肿胀怎么办”一节有以下内容：“一般经良好的解剖复位、石膏或内固定后，肿胀可在2周左右明显消退，……骨折固定不佳也是导致局部长期肿胀的原因。”原告提供该证据用以证明：踝关节扭伤，骨折后，早期治疗、固定的重要性。如耽搁早期治疗对长期疗效直接造成的重要影响，直接诱发引起“创伤性关节炎”等。

3、《四肢关节病》，湖北科学技术出版社出版，彭德峰等主编。其中踝关节扭伤一节有以下内容：“踝关节扭伤……重者可致韧带完全断裂或伴踝部骨折。常在跖屈内翻位发生，引起外侧副韧带损伤。若外翻损伤常伴有外踝骨折。”“名医经验”中“林应强诊治经验”中记载：“踝内外侧韧带受到强大的张力作用，踝关节失去平衡与协调而出现损伤。……林教授认为，很多临床医生都忽视了一个重要的致病环节，损伤中造成的关节半脱位，即中医骨伤所谓的‘骨错缝’”。踝关节及其周围的距下关节、胫腓下关节等，在足发生暴力翻转时，通常会发生位置关系的变化。由于错位位移通常较小，影像上难以辨识，但有经验的医生可根据患者症状，在仔细检查时发现错缝，而施以手法纠正。如果不良的位置关系没有得到及时整复，往往会造成关节力学负荷上的异常，影响功能恢复，出现肿胀不通，上楼、上坡等活动时出现外踝无力、疼痛等症状。严重者可因关节的不稳定造成韧带松弛，从而出现习惯性的踝关节扭伤。……发生扭伤后，经常会发生距骨的外移、倾斜，但轻中度的损伤往往在X片上无明显征象，但由于胫骨是重要负重骨，它与距骨的解剖关系即使是轻微的改变，也会影响到胫距关节的接触面压力的明显增高，从而继发一些关节软骨的损坏，造成关节退行性改变影响关节稳定性。……固定方法适当的固定制动可以使扭伤的踝关节内外翻运动受到限制，有利于受伤韧带的良好对位及修复，减少韧带的疤痕生成，避免因为受伤韧带松弛造成的习惯性损伤，是治疗中重要的一个环节。”原告提供该证据用以证明：踝关节扭伤（骨折）后，固定制动在治疗中的重要作用，及不良位置未得到及时整复直接造成影响功能恢复等不良后果的发生。

4、《运动医学骨科核心知识》，人民卫生出版社，原著MrkD.MillerJonK.Sekiya，主译：邱贵兴。其中足踝损伤的固定方法中记载：“短腿非行走石膏……常见应用严重踝关节和中足扭伤的初始治疗：对稳定的下胫腓联合损伤和Lisfranc损伤有明确的治疗作用。”并发症一节记载：“不恰当或不彻底的康复可能会导致慢性的不稳定和复发性扭伤……关节损伤的迟发性并发症可能导致关节炎和慢性疼痛……”。原告提供该证据用以证明：踝关节扭伤的初始治疗，对预防周围相关组织损伤，明确预防和治疗的作用。

5、《骨与关节损伤治疗学》，北京科学技术出版社出版，赵文海等主编。其中踝关节脱位一节有以下内容：“胫、腓、距三骨构成了踝关节，距骨被内、外、后三踝包围，由韧带牢固固定在踝穴中。……此韧带常在足极度外翻时断裂……根据是否有创口与外界相通，常可分为闭合性脱位和开放性脱位。……单纯性脱位极为少见，多合并骨折如内、外踝和胫骨前唇或后踝骨折。……前脱位……踝关节功能障碍……后脱位……常伴后踝骨折……”。原告提供该证据用以证明：右后踝骨折的发病机制。

6、《颈椎间盘突出概述》，百度网下载文章。其中记载：“外伤性时因外伤引起的疾病，是单纯的外伤病。”原告提供该证据用以证明：原告最后诊断为踝关节骨折后创伤性关节炎，“创伤性”等于“外伤性”属于常识。

五、原、被告对司法鉴定意见的质证意见

原告认为：原告提供的书籍可证实创伤性关节炎系，，医院误诊误治，未对骨折采取固定措施造成。中天鉴定中心没有将原告的真实伤情全面客观记录在案，没有依据鉴定程序原则科学划分依据，直接导致鉴定结论与真实伤情存在本质差别。

“创伤性关节炎”是科技名词，有明确的科技定义。这是司法鉴定行为无权也无资格改变的客观事实。骨折复位其中包括脱位、移位和对位，这是常理。而原告右踝关节骨折后，本身就存在骨折的对位问题。创伤性关节炎因是创伤骨折对位不良，韧带损伤修复不善引起的。原告骨折后，，，医院并未按照诊疗规范进行，骨折三大治疗原则均未实施，延误了治疗时机，直接影响原告右踝关节骨折及韧带损伤的愈合，破坏了踝关节的负重力，导致踝关节退变，诱发“创伤性关节炎”。

但是，鉴定单位利用专业知识，违反鉴定程序通则，违反司法鉴定文书规范第7-9条规定，没有依据客观公正鉴定原则，科学化原则进行，故意混淆伤与病的概念，在未分清责任的前提下，信口开河误定过错比例为20%，明显缺乏客观依据，与事实严重不符。鉴定单位未举证证明：原告损害后果“创伤性关节炎”与自身损伤有关。鉴定单位承认医方过错，但不承认过错责任后果，缺乏客观事实及法律依据。根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定和侵权责任法，鉴定人对本案质询答疑的全部主张应当举证证明，并提供全部主张及鉴定意见所依据的规范性文件及相关的法律法规等。由其鉴定人认为原告目前伤情中存在自身免疫反应，应证实其客观事实并提供法律依据。对于参与度意见，应当提供法律依据。鉴定人对原告质询提问，并未公正、客观、科学答疑，而是混淆视听，答非所问，故意误导法庭。要求法院对鉴定人的执业资格进行审查。鉴定单位应当就原告踝关节骨折后创伤性关节炎与医疗诊疗过错行为不存在关系承担举证责任。

伤残鉴定没有将原告真实伤情和鉴定检材完整记录在案，没有依据《司法鉴定程序通则》原则和《人体损伤致残程度鉴定标准》科学化分原则进行。导致伤残评定等级与鉴定标准对应等级明显不符且过低。评定依据未经质证，主观随意，缺乏基础客观依据且与事实严重不符，违反司法鉴定文书规范规定第7-9条。民诉法第200条规定，鉴定主要证据未经质证不能作为认定事实的证据。鉴定单位上述行为，导致评定十级与原告创伤性关节炎、韧带损伤、滑膜炎等软组织损伤损害后果存在本质区别，没有事实依据。鉴定人的鉴定依据没有文号，质疑其有效及真实性。故原告申请重新伤残鉴定。

，，医院认为：鉴定人认为医生未给予原告制动处理，但病历中明确记载右踝制动、禁负重的医嘱，故与事实不符。对于伤残等级认可。

六、原告主张的各项诉讼请求及本院查明情况

（一）医疗费

原告主张按照按照实际治疗发生的医疗费数额，以及每年医保起付线1300元计算5年。

原告提供从2010年4月3日至2014年3月7日在，，医院、护国寺中医医院、北大医院、北京积水潭医院等医疗机构门诊医疗费票据，以及上述医疗机构挂号费票据，自付金额共计3814.26元。根据病历、处方以及医疗费票据记载的治疗项目可证实，上述治疗系针对原告右踝骨折以及创伤后关节炎进行的检查及治疗。原告另外购肿痛安涂膜剂以及跌打丸，支付药费37元。

（二）交通费

原告主张按照就医实际发生的交通费计算。

原告提供本市出租车费发票、一卡通充值发票、公交车票、地铁车票等，金额共计3704元。

（三）通讯费

原告称因伤造成行动不便，因本案诉讼需经常打电话联系，故造成通讯费损失。

原告提供中国移动电子充值卡发票，金额共计2089.30元。

（四）营养费

原告称因伤需要补充营养，按照实际支出情况计算营养费。

原告提供购买食品、牛奶以及餐费的各种票据（其中大多数为购买食品及餐费的票据），金额共计35139.12元。

（五）复印费

原告提供复印、打字费票据，金额共计181.40元；拍摄伤情照片费的票据，金额为15元。原告并未向本院提供伤情照片。

（六）误工费

原告主张按照2013年北京市职工平均工资69521元的标准，从事发起计算4.4年。

根据北京市统计局公布的数字，2013年北京市职工年平均工资为69521元。另外，2010年至2012年上述统计数字分别为50

415元、56061元、62677元。

原告出示以下休假证明（带*为字迹无法辨认）

2010年4月3日，，，医院给原告开具诊断证明书，因“右踝扭伤”建议休息1周。

2010年4月21日，北大医院给原告开具病假证明书，因“右足陈旧性*伤”建议休2周。

2010年4月30日，，，医院给原告开具诊断证明书，因“1、右踝陈旧损伤2、右腕陈旧损伤”建议休息2周。

2010年7月6日，北大医院给原告开具病假证明书，因“右踝关节**组织损伤建议休2周。

2010年7月15日，护国寺中医医院给原告开具诊断证明书，因“右踝**骨折恢复期”建议休1周。

2010年8月11日，护国寺中医医院给原告开具诊断证明书，因“右踝关节陈旧性骨折”建议休1周。

2010年8月30日，护国寺中医医院给原告开具诊断证明书，因“右踝关节陈旧性骨折”建议休1周。

2011年4月12日，北大医院给原告开具病假证明书，因“右踝创伤性关节炎”建议休1周。

2012年7月30日，北大医院给原告开具病假证明书，因“踝关节滑膜炎”建议休2周。

2013年3月24日，护国寺中医医院给原告开具诊断证明书，因“右踝创伤性关节炎”建议休1周。

2014年3月7日，护国寺中医医院给原告开具诊断证明书，因“右踝创伤关节炎”建议休2周。

2014年3月8日，北大医院给原告开具病假证明书，因“右踝关节疼痛，右踝关节陈旧骨折”建议休2周。

（七）护理费

原告称其右踝骨折后不能行走，因此请人进行护理，从受伤计算至2014年3月。

原告就其护理费支出未提供证据。除病历、休假证明以外，原告就其护理期限、护理依赖程度未提供证据。原告称由于，，医院误诊等过错，导致其理应住院确没有住院治疗，护理证明理应由医院出具。

（八）伤残赔偿金

原告主张按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入58389元计算20年，再按照残疾赔偿指数60%计算。

根据北京市统计局公布的数字，2013年北京市城镇居民人均可支配收入为40321元。

（九）被扶养人生活费

原告称被扶养人系其母，根据其年龄，按照2013年北京市城镇居民人均可支配收入58389元计算5年。

原告提供派出所、居委会证明信，证实原告之母刘玉兰系城镇户籍，出生于1928年7月3日，其夫冯绪文于1993年8月因死亡注销户口。刘玉兰长女刘雁敏（1948年1月15日出生），次女刘雁丽（即刘，，，1956年9月6日出生）。原告称刘雁敏一直在外地，因此扶养义务人只考虑其1人。

根据北京市统计局公布的数字，2013年北京市城镇居民人均消费支出为26275元。

（十）精神损害抚慰金

原告主张按照，，医院的医疗过错给其造成的精神痛苦进行估算。

（十一）鉴定费

本案医疗过错司法鉴定的鉴定费8000元由，，医院垫付，伤残鉴定的鉴定费2250元由原告垫付。

，，医院对以上原告所出示证据的真实性均无异议，要求由法院审查各项赔偿款的合理性。

上述事实，有当事人陈述、病历材料、鉴定意见书、补充说明函、质询笔录、医学书籍、病休证明、派出所及居委会证明，医疗费、交通费、餐费及购买牛奶和食品费、通讯费、复印费、鉴定费票据等证据材料在案佐证。

本院认为：当事人可以就专业技术问题申请法院委托进行相关鉴定。本案中原告申请就医疗过错问题进行鉴定，并就其伤残情况进行鉴定，本院经法定程序委托具有相关资质的鉴定机构进行了上述鉴定。鉴定人亦根据当事人所提异议，履行了补充说明、出庭质询等义务。根据有关司法解释的规定，在当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定鉴定意见的证明力。

医务人员在诊疗活动中未尽到充分注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。根据鉴定意见：原告首次至，，医院就诊，尽管该院根据X线检查未见明显骨折征象以及临床表现等，诊断骨伤待查，但未采取损伤局部制动处理，存在过错。此后复诊时，，，医院没有进一步对原告的右踝关节损伤进行临床查体及诊断，以对是否骨折进行鉴别，亦存在过错。以上过错，可能影响原告骨折的愈合，造成病程的延长，不利于关节功能的早期恢复。经鉴定会阅片、查体可证实：原告骨折后无移位，，，医院早期虽未能给予制动处置，但未引起关节内的骨折进而造成创伤性关节炎。

原告存在的创伤性关节炎等后果，不应属于医源性损害，主要与其右踝关节骨折损伤本身有关。鉴定人提供的作为鉴定依据的医学书籍，佐证了其对创伤性关节炎发病机理的意见。并且对于骨科临床医学问题，还应当以影像学资料以及临床表现为基本依据。而原告所持反驳理由以及提供的相关书籍，证实了踝关节不稳定、疼痛、畸形、功能障碍甚至创伤性关节炎的确存在因治疗时复位固定不佳所致的情况，但仍无法充分证实其创伤性关节炎系因，，医院未给予其固定、复位所致。因此原告所提出的理由及证据，尚不足以推翻鉴定意见。另根据鉴定意见，原告现遗留的右踝关节活动受限已构成十级伤残，其中既包含踝关节骨折的因素，同时也有医方过错对关节活动度影响的因素，是上述二个因素共同作用的结果。鉴定人对伤残程度的认定，系根据北京市司法鉴定业协会通行的相关标准，根据实际查体情况按照法定程序进行的，应予以采信。原告对伤残程度鉴定提出的异议，不足以推翻该鉴定意见，对其重新鉴定的主张本院不予支持。故本院参考上述鉴定意见，认定，，医院应当对原告遗留的右踝关节活动受限之损害结果承担轻微的民事责任，责任程度本院确定为20%。，，医院应当根据该比例，赔偿原告相关合理损失。

根据原告提供的病历材料以及医疗费票据可证实，原告骨折后较为长期的在医疗机构进行相关检查和治疗。由于医疗过错造成病程的延长，不利于关节功能的早期恢复，故本院认定原告在本案中主张的医疗费中，发生于医疗机构的自负部分属合理损失。原告主张的医疗费中已由医保部门负担的部分，以及每年医保起付数额，均无法证实系医疗过错造成的医疗费损失，本院不予支持。原告外购药物缺乏医疗机构的医嘱，无法证实用药的必要性、合理性，本院不予支持。

判决如下：

一、本判决生效之日起十日内，被告北京市，，，，医院赔偿原告刘，，医疗费七百六十二元八角五分、交通费六百元、通讯费五十元、营养费一千元、复印费三十六元二角八分、误工费八千五百五十一元七角三分、护理费六千四百八十元、残疾赔偿金一万六千一百二十八元四角、被扶养人生活费一千三百一十三元七角五分、精神损害抚慰金一万元。

二、驳回原告刘，，的其他诉讼请求。

骨伤待查创伤性关节炎医疗事故